Блокада сердца

Блокада сердца – это нарушение прохождения нервного импульса по проводящей системе сердечной мышцы (миокарда). Существует несколько разновидностей этого состояния от безобидных и практически бессимптомных до смертельно опасных. Лечение подбирается в зависимости от клинической ситуации и может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Человеческое сердце – это единственный орган, обладающий автоматизмом. В толще миокарда расположены атипичные мышечные волокна, способные генерировать и проводить электрические импульсы, подобно нервным клеткам (проводящая система сердца). Именно они отвечают за постоянное ритмичное сокращение органа. Импульс распространяется сначала на предсердия, а затем на желудочки. Их последовательная работа обеспечивает движение крови по сосудам.
Проводящая система сердца состоит из нескольких структур:

синусовый или синоатриальный узел; расположен в правом предсердии, отвечает за генерацию первичного импульса;
три пучка, охватывающие все предсердия и идущие к атриовентрикулярному узлу; отвечают за проведение нервного импульса и обеспечивают сокращение предсердий;
предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел: расположен в перегородке между предсердиями; принимает и усиливает импульс от синусового узла, с небольшой задержкой передавая его на желудочки;
ствол пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка): идет от атриовентрикулярного узла к желудочкам; делится на две ножки;
правая и левая ножки пучка Гиса отвечают за передачу импульса по всей мускулатуре желудочков; левая дополнительно делится на переднюю и заднюю ветки, а затем каждая из них формирует множество мелких проводящих структур (волокна Пуркинье).

Если прохождение нервного импульса по проводящей системе сердца нарушается, ставится диагноз блокады. Если сигнал из вышележащих отделов не поступает в нижележащие, последние генерируют его самостоятельно. В этом случае частота сокращений сердца значительно снижается, поскольку они неспособны работать с той же интенсивностью, как синусовый узел. Точное определение локализации блокады необходимо для подбора правильного лечения.
В первую очередь, классификация блокад сердца основана на локализации патологического очага:

синоаурикулярная (синоатриальная): импульсы не проходят из синусового узла в предсердия;
межпредсердная: нарушено прохождение сигнала по пучкам в предсердиях;
атриовентрикулярная: проблема локализуется в области атриовентрикулярного узла или ствола пучка Гиса;
блокады ножек пучка Гиса: могут формироваться в правой или левой ножке (передней или задней ветви), нарушается прохождение импульса по желудочкам сердца.

В зависимости от качества передачи нервного сигнала выделяют три степени блокады.

I степень: сигнал проходит с задержкой.
II степень: часть импульсов не проходит через заблокированный участок.
III степень: ни один импульс не проходит в нижележащие отделы проводящей системы. Это состояние называется также полной блокадой.

Эта классификация чаще всего используется для атриовентрикулярной формы патологии. Клиническая картина и особенности ее развития позволяют выделить блокады:

транзиторные (острые): характеризуются резким началом, относительно легко купируются, при своевременном лечении полностью проходят;
интермиттирующие: сбой то появляется, то исчезает;
постоянные: нормальное проведение импульса не восстанавливается.

В зависимости от времени и обстоятельств возникновения выделяют врожденные и приобретенные блокады. Первые обнаруживаются сразу после рождения, формируясь во время внутриутробного развития. Вторые возникают на фоне заболеваний, травм, патологических состояний.
Выраженность симптомов блокады сердца зависит от ее локализации и степени нарушения. Нередко патология не проявляется и обнаруживается случайно во время проведения ЭКГ по другому поводу. При нарушении проводимости II или III степени пациент может предъявлять следующие жалобы:

брадикардия: урежение сердечных сокращений;
перебои, паузы в работе сердца;
дискомфорт за грудиной и/или в левой половине грудной клетки;
головокружение, слабость;
кратковременные эпизоды потери сознания (приступы Морганьи-Адамса-Стокса), которые нередко начинаются с резкой слабости, тошноты, головокружения, звона в ушах);
одышка при небольшой или минимальной физической нагрузке.

Симптомы могут возникать периодически или присутствовать постоянно. Это зависит от формы блокады.
Наиболее распространенными причинами возникновения блокад являются:

поражение сердца: инфаркт миокарда, миокардит, опухоли, кардиосклероз, кардиомиопатии;
врожденные и приобретенные сердечные пороки;
нарушение работы блуждающего нерва;
интоксикации некоторыми лекарствами: сердечными гликозидами, адреноблокаторами, калийсодержащими препаратами и т.п.;
эндокринные нарушения: гипотиреоз, микседема;
некоторые системные заболевания: ревматизм, амилоидоз;
инфекции: грипп, сифилис и другие.

Также блокады могут возникать на фоне значительных физических нагрузок (в том числе у спортсменов), а также после перенесенной дефибрилляции (удара электрическим током для нормализации сердечного ритма).
Причиной развития врожденной блокады сердца могут являться хромосомные аномалии, инфекции или интоксикации, перенесенные будущей мамой во время беременности.

Диагностикой занимается кардиолог. Обследование пациента с подозрением на блокаду начинается со сбора жалоб, если они есть, и анамнеза. Важны сведения об имеющихся заболеваниях, перенесенных инфекциях, образе жизни, принимаемых лекарственных препаратов. Затем проводится базовый осмотр, где особое внимание уделяется оценке качества пульса и выслушиванию сердечных тонов.

Основным методом диагностики блокады сердца является электрокардиография. Это исследование позволяет зарегистрировать электрическую активность. Во время расшифровки врач видит блокаду и может определить, на каком участке проводящей системы она произошла.

Помимо обычной ЭКГ, пациентам назначается холтеровское мониторирование. В этом случае кардиограмма регистрируется в течение 24, реже 48 часов, во время которых пациент живет в привычном ритме и фиксирует происходящие события в дневнике. Исследование позволяет выявить нарушения, которые возникают периодически, например, на фоне стресса или физической нагрузки.

Для уточнения причины блокады могут назначаться дополнительные исследования:

УЗИ сердца;
УЗИ щитовидной железы;
лабораторные анализы, в том числе на содержание электролитов, гормоны щитовидной железы, токсины и инфекции;
коронарография при подозрении на ишемическую болезнь.

При необходимости к диагностике подключаются врачи других специальностей: инфекционисты, эндокринологи, ревматологи.

Выбор тактики лечения сердечной блокады зависит от ее причины и формы. 

Консервативное лечение

При легкой степени поражения и отсутствии симптомов пациенту назначается медикаментозная терапия, купирующая основное заболевание, вызвавшее нарушение проведения сердечного импульса. Это могут быть препараты, направленные на улучшение текучести крови, стабилизацию артериального давления, улучшение питания сердечной мышцы и т.п. При инфекционном происхождении на первый план выходят противомикробные и противовоспалительные препараты, при аутоиммунных заболеваниях – средства, снижающие активность иммунитета. Гипотиреоз и микседема купируются заместительной гормональной терапией.

Хирургическое лечение

Блокады II и III степени, особенно сопровождающиеся приступами Морганьи-Адамса-Стокса, лечатся хирургическим путем. Пациенту устанавливается кардиостимулятор, который генерирует импульсы и стабилизирует работу сердца. Сам прибор помещается под кожу грудной клетки, обычно в области ключицы. Его тонкие электроды через венозную систему подводят к сердцу и располагают так, чтобы сигналы передавались на миокард. Процедура не требует вскрытия грудной клетки, проводится под наркозом.

Специфическая профилактика отсутствует. Общие меры включают:

регулярные обследования, особенно у пациентов из группы риска;
своевременное лечение инфекций, патологий сердечно-сосудистой системы, внутренних органов;
контроль артериального давления и уровня сахара в крови;
регулярная физическая активность;
правильное питание;
строгое соблюдение назначений врача при приеме препаратов.

В первый месяц после установки кардиостимулятора ограничиваются физические нагрузки, тепловые процедуры. Важно не спать на боку со стороны установленного прибора.
Некоторые ограничения сохраняются пожизненно. Пациенту запрещается:

подвергать стимулятор воздействию мощного электромагнитного поля (МРТ, сканеры в общественных местах);
поднимать что-либо тяжелее 5 кг;
заниматься контактными видами спорта, во время которых можно получить удар в грудь;
выполнять действия, требующие круговых движений руки со стороны устройства (например, плавать баттерфляем или кролем);
стрелять из винтовки (также по причине повышенного риска повреждения прибора).

Важно регулярно посещать кардиолога, проходить обследование и принимать назначенные препараты.