Болезнь Келлера

Болезнь Келлера – это костно-хрящевое поражение головок плюсневых костей, за исключением первой плюсневой.

В группе остеохондропатий болезнь Фрайберга-Келлера находится на четвертом месте по частоте встречаемости, уступая поражениям тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Эта патология – единственная остеохондропатия, которая чаще встречается у женщин, чем у мужчин; соотношение составляет 5:1.
Для заболевания характерно вовлечение в патологический процесс головок со второй по пятую плюсневую кость. Патология чаще развивается у молодых активных людей. Особенность болезни Келлера в том, что консервативное лечение зачастую не приносит ожидаемого терапевтического результата (за исключением случаев, когда патология обнаружена на самой ранней стадии). Откладывание хирургического вмешательства у многих пациентов приводит к прогрессированию заболевания и дегенеративному поражению головки с исходом в деформирующий остеоартроз плюснефалангового сустава, что снижает трудоспособность и качество жизни.
Заболевание начинается обычно в возрасте от 11 до 17 лет, однако его последствия обычно выявляются на несколько лет позже (обычно уже у взрослого человека). Чаще поражается правая стопа, чем левая. Причины болезни Келллера точно не установлены. Считается, что заболевание может иметь микрососудистую и микротравматическую природу.
Диагностика во многом базируется на основании данных дополнительного обследования. В начальной стадии заболевания наиболее информативно ультразвуковое сканирование и магнитно-резонансная томография. Рентгендиагностика позволяет установить диагноз только на второй-третьей стадии, не раньше.
Основное лечение болезни Келлера – это хирургическое вмешательство. Одни операции направлены на улучшение кровотока, другие – на пластическую коррекцию анатомии стопы, третьи – на ликвидацию развившихся осложнений. Комплексная консервативная терапия оказывается эффективной только на самой ранней стадии заболевания, которую зачастую очень сложно выявить из-за поздней обращаемости пациентов.
В патогенезе остеохондропатий принято различать следующие стадии:

ишемическое повреждение, связанное с нарушением доставки кислорода и питательных веществ;
инфаркт – на фоне критического нарушения кровотока появляются очаги костно-хрящевого омертвения;
некроз – в этой стадии зона омертвения увеличивается в размерах;
субхондральный перелом с коллапсом суставной поверхности – происходит нарушение целостности кости в подхрящевой зоне;
резорбция и ремоделирование – фагоцитарная система лизирует омертвевшие фрагменты и происходит частичное восстановление структуры.

Выделяют четыре типа патологии Фрайберга-Келлера:

I тип поражения носит переходящий характер и не проявляется деформацией суставных поверхностей головки костей плюсны – лечение, при этом, ограничивается консервативными методами;
при II типе в результате выраженного ишемического поражения происходит импрессионный (вдаленный) перелом в отделе плюсневой кости, который ближе к ее головке, без вовлечения хряща, но с развитием околосуставных костных разрастаний (на этой стадии уже показано хирургическое лечение);
III тип патологии характеризуется тяжелым поражением хрящевой повехности, покрывающей плюсневую головку, а также тяжелыми пролиферативными и дегенеративными изменениями плюснефалангового сустава – лечение при данном типе (на этой стадии консервативное лечение совершенно неэффективно, поэтому проводится операция, которая направлена на восстановление анатомии суставных концов костей – они должны правильно повторять форму друг друга);
IV тип – это редкий вариант, при котором поражены сразу несколько плюсневых головок (лечение оперативное и должно соответствовать конкретной стадии поражения для каждой головки плюсневой кости).

Также выделяют классификацию:

Келлер 1 степени – когда развивается асептическое омертвение ладьевидной кости;
Келлер 2 степени – аналогичный процесс в костях плюсны.

Начальные симптомы болезни Келлера включают в себя боли в области пораженного плюснефалангового сустава, возникающие при ходьбе, особенно босиком. Пациент говорит, что он ходит, как будто бы по камням или ощущает «шишки в носке». Прогрессирование патологического процесса приводит к усилению болевого синдрома и ограничению мобильности в пораженном суставе. Область плюснефалангового сустава становится деформированной, отмечается отек, при движении суставных поверхностей появляется характерный хруст. На поздних стадиях происходит формирование молоткообразной деформации пальца и нарушением его опорной функции.
Присоединяются кожные проявления в виде патологического ороговения и твердых мозолей, как с подошвенной, так и с тыльной поверхностей пораженного сустава вследствие патологического конфликта с компонентами обуви.
Самыми популярными теориями развития болезни Фрайберга-Келлера являются травматическая и сосудистая. Автор, описавший заболевание, предположил, что фоном для асептического некроза являются малозаметные механические воздействия, которые повторяются из раза в раз. Поскольку данное заболевание чаще встречается у женщин, ношение модельной обуви может быть причинной болезни Келлера.
Некоторые исследователи считают, что существует взаимосвязь между ростом костей и развитием заболевания. Центр окостенения II–V плюсневых костей появляется у детей в возрасте от 5 до 8 лет, а окончательное сращение тела с головкой происходит в возрасте от 18 до 20 лет. Травма на любой стадии развития может привести к недостатку кровообращения и инициированию болезненного процесса.
Травматическое повреждение сопровождается отеком, который сдавливает артерии, осуществляющие питание костной ткани. Возможно, это является стартом для развития заболевания. Причиной микроциркуляторных нарушений также могут быть механическое повреждение сосудов, тромбозы артерий и вен. Прием кортикостероидных препаратов и злоупотребление спиртными напитками могут повышать внутрикостное давление и тем самым создавать предпосылки для развития заболевания.
Болезнь Келера начинается с эпифизарной ишемии, а затем прогрессирует до абсорбции губчатого вещества головки пораженной плюсневой кости, коллапса суставного хряща и, в конечном итоге, грибовидной деформации головки с выраженными артрозными изменениями плюснефалангового сустава.

Стандартное рентгенологическое исследование, включающее в себя оценку рентгенограмм стопы в прямой и боковой проекциях, является малоинформативным на ранних стадиях болезни Фрайберга-Келлера. Самый первый рентген признак – расширение щели между суставными концами костей – определяется только через 3–6 недель после появления первых симптомов. По мере прогрессирования болезни рентгенологическая картина становится более четкой и специфичной, определяется повышение плотности подхрящевой костной ткани и уплощение головки плюсневой кости.

С целью ранней диагностики и оценки морфологии поражения с успехом используются дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), сцинтиграфия и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Консервативные методы лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келлера зачастую эффективны исключительно на ранних стадиях заболевания, когда поражение костно-хрящевых структур не выражено, и сохранен потенциал к их восстановлению.
Консервативное лечение
Целью консервативного лечения, помимо облегчения симптомов, является замедление темпов прогрессии заболевания. Прием пероральных противовоспалительных препаратов, снижение физической активности, разгрузка переднего отдела стопы и подбор ортопедических изделий составляют основу консервативного лечения.
Однако, учитывая низкую эффективность консервативных методов, особенно в лечении пациентов на поздних стадиях болезни Фрайберга-Келлера, травматологи-ортопеды в клинической практике широко применяют оперативные методы лечения. Операции при болезни Келлера делятся на 3 категории:

«паллиативные»;
«суставоразрушающие»;
«суставосберегающие».

Подбор оптимального варианта операции проводится с учетом стадии процесса и особенностей анатомии стопы.
Эффективных методов профилактики заболевания не существует. Рекомендуется носить удобную обувь с широким, не сдавливающим пальцы носком, использовать ортопедические стельки.
После операций на стопе накладывается гипсовая повязка, которая обеспечивает надежную иммобилизацию. В течение нескольких недель рекомендуется использовать костыли, чтобы обеспечить нормальное течение восстановительного периода. После снятия гипса проводится курс физиопроцедур и лечебной физкультуры.