Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) – это патологическое состояние, при котором кость, подлежащая под хрящевой пластиной, сначала недополучает артериальное кровоснабжение, а впоследствии оно полностью прекращается. В результате этого дестабилизируется хрящевое покрытие.
Кениг был первым автором, который применил термин «рассекающий остеохондрит» в 1887 г. и указал на роль травмы в качестве предрасполагающего фактора. Пэджет считал образование внутрисуставных свободных тел следствием аваскулярного некроза.
Остеохондрит коленного сустава является распространенной причиной болей и функциональных расстройств нижних конечностей у детей и молодых взрослых. При прогрессировании заболевания хрящевой, а чаще костно-хрящевой комплекс на ограниченном участке может отсоединиться от своего базиса и способствует этому воздействие ударных и сдвигающих сил. Это закономерно сопровождается анатомическим повреждением гиалинового компартмента суставного хряща, внутри сустава образуются свободные патологические тела, которые могут заклинивать между суставными поверхностями. В результате пораженный сустав утрачивает скользящий эффект. Морфологически при этом заболевании определяются зоны омертвения подхрящевой части кости, причем остается неясным, является ли наличие очага омертвения первичным или вторичным в цепи патогенетических изменений.
По современным представлениям многих специалистов рассекающий остеохондрит представляет собой патологический процесс, поражающий подхрящевую зону кости коленного сустава. У детей и подростков с открытыми ростовыми пластинами — это ювенильный остеохондрит, а у молодых людей с незакрытыми зонами роста — традиционно рассекающий остеохондрит взрослых. Болезнь Кенига, которая появляется до 14-летнего возраста, считается ювенильным (юношеским) подтипом.
Ранние стадии патологии протекают латентно и часто обнаруживаются случайным образом при проведении рентген-сканирования по иному диагностическому методу. Основная симптоматика не отличается специфичностью: боль, дискомфорт в суставе и отек после физических нагрузок. При отсутствии своевременной диагностики и должного лечения высока вероятность развития тяжелых дегенеративно-дистрофических изменений суставов в молодом возрасте.
Рассекающий остеохондрит коленного сустава делится на 2 клинические формы:
Ювенильный остеохондрит. Характеризуется дебютом в возрасте 10–15 лет на фоне незакрытых зон роста. Прогностически такая форма считается наиболее благоприятной.
Взрослая форма. Может развиваться в более старшем возрасте, как правило, обычно до 50 лет.
Классификация заболевания по J.W. Milgram (1978) предполагает выделение следующих стадий:
Первая стадия. Наличие прозрачности в подхрящевой кости в зоне эпифиза (суставной конец кости, участвующий в образовании коленного сустава).
Вторая стадия. Проявление склероза подхрящевой кости с рентгенологически прозрачной зоной, отделяющей локальное поражение от основания дефекта.
Третья стадия. Разделение на фрагменты гиалинового хряща, в котором имеются зоны отложения кальция, иногда с участием подлежащей кости в полости дефекта.
Четвертая стадия. Склеротические кости с невыраженной рентгенопрозрачной зоной, реактивные линии в основании дефекта в медиальном мыщелке бедренной кости, наличие свободного внутрисуставного тела.
В практической ортопедии широко применяется современная международная классификация, которая также предполагает выделение 4 стадий:
первая стадия — снижение прочности хряща, но целостность не нарушена;
вторая стадия — появление хрящевых фрагментов, которые отделены от основного хряща;
третья стадия — зоны хрящевого омертвения, которые нарушают непрерывность гиалинового компартмента (смещение хрящевых фрагментов отсутствует);
четвертая стадия — фрагментирование хрящевой пластинки, при этом омертвевший сегмент может находиться как в зоне сформированного дефекта, так и вне его границ.
Для определения принадлежности к той или иной стадии используются критерии, полученные в результате лучевой, магнитно-резонансной, ультразвуковой диагностики, а также интраоперационной картины сустава.
Ведущим симптомом болезни Кенига является боль, причем она возникает в определенном положении – стоя или сидя, когда конечность подвергается осевой нагрузки, и при этом колено слегка согнуто. Болевые ощущения становятся особенно сильными при поворотах голени в случае фиксации стопы.
Помимо болевого синдрома для болезни Кенига характерны и другие проявления – хромота, суставные блокады, уменьшение выраженности контуров сустава. Движения в колене ограничиваются только при заклинивании между суставными поверхностями омертвевших фрагментов хрящевой пластины. Некоторые пациенты иногда замечают, что боль появляется также в состоянии выраженного сгибания колена, что связано с механическим воздействием внутреннего мыщелка на гиалиновую пластину.
В целом симптомы заболевания не отличаются специфичностью, особенно на ранней стадии. Порой пациенты воспринимают эту боль как результат физических перегрузок и не спешат обращаться к врачу, что затрудняет своевременное установление диагноза. Наиболее часто болезнь Кенига встречается у детей, занимающихся активными видами спорта, но может встречается и у пациентов, ведущих спокойный образ жизни.
Причинами болезни Кенига считаются:
локальный ишемический некроз субхондральной кости;
следствие повторных микротравм;
нарушение процесса энхондральной оссификации (суть процесса в норме заключается в том, что сначала образуется хрящевая прослойка, а затем активируются остеобласты, и образуется костная ткань);
наследственная предрасположенность;
эндокринные расстройства.
На сегодня существует несколько этиологических теорий. Сторонники распространенной гипотезы хронической макротравматизации утверждают, что первоначальная стрессовая реакция происходит в субхондральной области одного из мыщелков бедра, а при дальнейшей нагрузке приводит к образованию «стрессового» подхрящевого перелома. Повторяющаяся нагрузка препятствует заживлению вдавленного перелома и приводит к локальному неинфекционному омертвению части костной ткани. Свободный остеохондральный фрагмент в дальнейшем расслаивается, отделяясь от ложа перелома, что приводит к нестабильному глубокому повреждению гиалинового хряща, выстилающего сустав.
Многие авторы сходятся во мнении, что развитие болезни Кенига имеет многофакторную природу. Причинно-следственную роль играют повторяющиеся микротравмы, гормональный дисбаланс, нарушение процесса образования костной ткани в суставном конце бедренной кости, расстройства кровоснабжения и спазм артериальных сосудов, появление тромбов инфекционного происхождения и другие причины.
Установление диагноза проводится на основании результатов дополнительного инструментального обследования. В программу диагностики включаются следующие методы:
ультразвуковое сканирование сустава;
рентгенография пораженной конечности;
компьютерная томография (КТ);
ядерно-магнитный резонанс;
диагностическая артроскопия.
Лечебная программа при болезни Кенига определяется стадией патологического процесса, степенью выраженности симптоматики и возрастной категорией пациента. В современной ортопедии может применяться как консервативный, так и хирургический подход.
Консервативное лечение
Консервативная тактика лечения болезни Кенига наиболее приемлема у молодых людей, у которых ростковые зоны кости еще не закрыты. Успех от консервативного лечения достигается в том случае, когда отсутствуют рентгенологические признаки выраженного изменения костно-хрящевого компартмента, а ядерно-магнитный резонанс определяет только отечность костной ткани. Если по данным МРТ имеется снижение сигнала от патологического участка, то в индивидуальном порядке также может быть рекомендовано проведение консервативной терапии. Однако в этом случае не всегда удается добиться желаемого результата.
Большинство пациентов с остеохондритом лечатся консервативно. Врач выполняет иммобилизацию конечности посредством разгрузочного ортезирования сроком на 6–12 недель. В течение этого периода рекомендуется строгий охранительный режим, ходьба на костылях. Назначается курс физиотерапевтического лечения. Если у пациента регрессирует болевой синдром, отмечается положительная рентгенологическая динамика, то через 12 нед. разрешается приступать к щадящим нагрузкам на больную конечность, исключая активные занятия спортом и форсированные физические нагрузки.
В рамках консервативное терапии также применяются хондропротекторы и протезы синовиальной жидкости. Консервативное лечение при 1–2-й стадии болезни Кенига направлено на оптимизацию процессов регенерации.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда неэффективны консервативные мероприятия, а также при нестабильных поражениях, в особенности у взрослых. Результаты хирургического лечения болезни Кенига, по данным большинства авторов, лучше у молодых пациентов в возрастной группе от 6 до 12 лет, что обусловлено большим репаративным потенциалом.
Варианты операции при болезни Кенига включают в себя простое удаление фрагмента или свободного внутрисуставного тела, репаративную остеоперфорацию подхрящевой кости, повторную фиксацию фрагмента, микрофрактурирование с пластикой остеохондральными аутотрансплантатами и различные клеточные технологии. Целью хирургического лечения является максимально качественное восстановление суставной поверхности коленного сустава в минимальные сроки. В последнее время широко применяются малоинвазивные артроскопические техники.
Эффективных методов профилактики заболевания не разработано. Важно избегать травматического повреждения внутрисуставных костных фрагментов колена.
После хирургического вмешательства на оперированную конечность накладывается гипсовая повязка. В условиях неподвижности костно-хрящевые структуры восстанавливаются в полном объеме. Весь период реабилитации после болезни Кенига пациенты должны ходить на костылях. Для улучшения восстановительных процессов рекомендуются физиопроцедуры.
Если подозреваете у себя данное заболевание, ощущаете похожие симптомы или хотите убедиться в своей безопасности - обратитесь к нам!