Гнойные раны

Гнойные раны – это механическое нарушение целостности кожи, слизистых и подлежащих тканей с развитием гнойной формы воспаления.

Развитие заболевания обусловлено проникновением бактерий в ткани на фоне нарушения целостности кожных покровов. В когорте причинных факторов ведущая роль принадлежит Staphylococcus aureus, особенно его метициллин-резистентным формам, доля которых неуклонно возрастает в течение последних десятилетий (что представляет определенные сложности для лечения).
Как выглядит инфицированная рана? Гнойный процесс сопровождается покраснением кожи, отечностью раневых краев и появлением патологического отделяемого. Если из раны нарушается отток гноя, возможно появление зоны флюктуации.
Диагностика раневого процесса обычно не вызывает сложностей. Дополнительные методы обследования проводятся при наличии соответствующих показаний.
В лечении гнойных ран широко применяется инцизионно-дренажный способ. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Для разрешения воспалительного процесса и стимуляции регенераторного процесса проводится локальная медикаментозная терапия в строгом соответствии с патогенетическими звеньями раневого процесса, то есть с учетом фазы.
Таким образом, хирургия гнойных ран является актуальной проблемой медицины, т.к. распространенность этого осложнения не имеет тенденции к снижению. К настоящему времени разработано и внедрено множество разнообразных методов и способов лечения раневых процессов. В арсенале хирургов медицинского центра «СМ-Клиника» имеет большой выбор современных методов. К каждому пациенту применяется индивидуальный подход, учитывающий особенности раневого процесса.
Раневой процесс – это динамический процесс, в котором одна стадия сменяется другой. Выделяют 3 фазы:

I фаза — воспаление (сначала разворачиваются сосудистые изменения, а затем наступает очищение). На этом этапе происходит расширение сосудов, из них выходят иммунные клетки и плазма для того, чтобы локализовать воспаление и уничтожить патогены. Однако не всегда этот этап проходит благополучно, причинные микроорганизмы могут «взять верх», что сопровождается развитием гнойного воспаления. Гной представляет собой патологический экссудат, в котором присутствуют погибшие лейкоциты, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.
II фаза — регенерация. После стихания воспалительного процесса выделяющиеся медиаторы стимулируют рост грануляций, которые постепенно закрывают раневой дефект.
III фаза — реорганизация рубца и эпителизация. Вновь образованная кожа тонкая и нежная. Поэтому на 3-й стадии раневого процесса происходит уплотнение коллагеновых и эластиновых волокон. Постепенно ярко-розовый цвет дермы заменяется физиологическим оттенком, т.к. кожа уплотняется, и капилляры становятся менее различимыми.

Существует также классификация фаз по BYRP (Black, Yellow, Red, Pink), подразумевающая выделение 4 стадий:

Black (чёрный) – некротические изменения тканей;
Yellow (жёлтый) – появление фибриновых наложений в ране;
Red (красная) – первые «ростки» грануляций;
Pink (розовая) – начало формирования нового эпителиального пласта.

Графическая схема видов гнойных ран наиболее полно отражает динамику патологического процесса, т.к. цветовая палитра находится в прямой причинно-следственной связи с происходящими изменениями.
По характеру причинного агента раны делятся на колотые, резанные, рванные, размозженные и т.д.
Основными симптомами гнойной раны являются:

болезненные ощущения в зоне патологического процесса;
покраснение и отечность краев раны;
наличие гнойного отделяемого, которое имеет желтый цвет (в свою очередь, некротические ткани имеют черный цвет).

Если рана локализуется на сгибательной или разгибательной поверхности сустава (локоть, колено, пальцы), может рефлекторно ограничиваться его подвижность. Локализация гнойной раны на лице может повышать риски развития менингита из-за распространения инфекции.
Основной причиной гнойных ран является гноеродная бактериальная флора. Это могут быть стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, клебсиеллы, анаэробы и другие возбудители. Патогены могут попасть в рану разными путями:

непосредственно при ранении (первично-инфицированные раны);
через некоторое время после получения раны, как правило, связаны с обработкой нестерильным материалом (вторично инфицированные раны);
с током крови или лимфы из очагов хронической инфекции в организме.

Одним из факторов, осложняющим течение гнойно-воспалительных заболеваний, является развитие микроциркуляторных нарушений, которые способствуют депонированию и размножению микроорганизмов, формированию биопленок — микробных сообществ, заключенных в матрикс синтезированных ими же внеклеточными полимерными веществами. Биопленки являются сложными функционально адаптированными сообществами, которые значительно затрудняют достижение необходимого терапевтического результата.
Диагностика гнойных ран не представляет сложности. Хирургу достаточно визуального осмотра травмированного места, чтобы понять, что развился гнойный процесс. Из дополнительных методов обследования, согласно клиническим рекомендациям, могут проводиться:

общеклинический анализ крови – для оценки системного воспалительного ответа организма;
микробиологическое исследование раневого отделяемого – для подбора рациональной противомикробной терапии;
магнитно-резонансная или компьютерная томография – для оценки возможного распространения процесса вглубь тканей.

Успех лечения человека с гнойными ранами во многом зависит от местного лечения. Травматолог подбирает такие препараты, которые обеспечивают комплексный эффект – антимикробный, противовоспалительный и стимуляцию регенеративных процессов.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия проводится с учетом фаз течения раневого процесса, характера возбудителя и его чувствительности к фармакологическим препаратам. В первой (гнойно-некротической) фазе необходимы препараты противомикробного, некролитического и обезболивающего действия. В фазе №2 – препараты, защищающие от вторичного заражения и стимулирующие репаративные процессы.
Однако для достижения наилучшего терапевтического результата важно выбрать правильный антисептик. Основными правилами, которыми руководствуются хирурги, являются следующие:

отказ от спиртовых растворов, которые вызывают гибель незрелых грануляций;
отказ от антисептиков с красящими свойствами («зеленка», «синька»), т.к. они затрудняют правильную оценку стадии раневого процесса (к тому же, многие антисептики -красители являются токсичными для эпителиальных и иных клеток);
отказ от применения водородной перекиси, которая может повреждать свежие грануляционные очаги (этот раствор допустим только на первой стадии раневого процесса);
использование калиевого перманганата («марганцовки») только по строгим показаниям, т.к. этот раствор может повреждать вновьобразованный эпителий;
исключение антисептических растворов на этапе эпителизации раневой поверхности.

После стихания острых воспалительных изменений в ране для улучшения заживления могут проводиться физиопроцедуры (лазерная терапия, светолечение и т.д.). Лечебный эффект связан с комплексным положительным влиянием на состояние тканей. Считается, что физиопроцедуры могут вызвать цепь реакций на ультраструктурном и молекулярном уровнях, а также активировать синтез нуклеиновых кислот, что имеет особое значение при заживлении ран.
Хирургия гнойных ран
Несмотря на успехи фармакологии, не существует таких лечебных средств, которые бы могли отказаться от хирургического очищения раны. Однако если поражение обширное, вовлечены витальные анатомические структуры, то у хирургического варианта лечения имеются существенные ограничения. Поэтому чтобы улучшить очищение раны, дополнительно применяются медикаментозные методы, которые позволяют подготовить рану к наложению вторичных швов или даже к выполнению дермальной пластики. Таким образом, хирургическое малоинвазивное вмешательство дополняется применение местных и/или системных фарм.препаратов (антибактериальные или антисептические средства).
Согласно современным рекомендациям, используются преимущественно не марлевые перевязочные материалы, а средства нового поколения – пленки, гидрогели, пены, гидроколлоиды, альгинаты, моноклональные фибробласты. Эти средства обладают уникальными преимуществами, которые позволяю добиваться следующих результатов и эффектов:

помогают обеспечить повышенную влажность на уровне раневой поверхности;
оказывают противобактериальное действие;
обеспечивают оптимальный обмен газами на уровне кожного покрова;
результативно лизируют воспалительный экссудат;
профилактируют вторичное заражение;
не содержат токсических веществ;
не прилипают к ране;
могут адаптироваться к любой поверхности;
не требуют частой смены.

Чтобы повысить эффективность лечения, перевязочный материал комбинируют с мазями. Современная стратегия ведения ран гласит, что для создания оптимальных условий для регенерации, необходимо поддерживать оптимальную влажность. Поэтому мази последнего поколения изготавливаются на гидрофильной основе. К тому же, многие препараты имеют определенное доминирующее действие, которое предопределяет их дифференцированное применение с учетом стадии раневого процесса.
В последнее время в комплексную программу лечения также может быть добавлена VAC-терапия (vacuum assisted closure). Метод основан на том, что в ране создается герметичная среда, а затем проводится аппаратная бережная аспирация. Это позволяет ускорить стадию очищения раны и стимулировать рост грануляционной ткани.
Профилактика гнойных ран заключается в предупреждении инфицирования раневого дефекта. Поэтому при получении больших ран разработан унифицированный подход, который предполагает ушивание краев раны. Однако это правило применимо только в случае отсутствия признаков воспаления.
Создание лучших условий для восстановления поврежденных тканей предполагает механическую разгрузку травмированной области. С учетом локализация патологического процесса может быть выбран один способ из нижепредставленных:

соблюдение постельного режима (рекомендовано при значительных ожогах, которые занимают немалую часть тела);
использования коляски для передвижения сидя (особенно рекомендовано при нейротрофическом поражении стоп);
использование костылей, если инфицированы раны на ногах;
примение специальных систем Total Cast при наличии незаживающих ран на ноге;
гипсовые или полимерные лонгеты;
другие изделия ортопедического назначения (подбираются с учетом клинической ситуации).

Обеспечение неподвижности конечностей на стадии воспаления и регенерации помогает предупредить генерализацию местной инфекции, уменьшить отечность и болезненные ощущения.