Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди – это обструкция мышечного жома в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Сфинктер Одди – это гладкомышечное образование, находящееся внутри сосочка, открывающегося в просвете 12-перстной кишки. Сфинктер открывает и закрывает проток, по которому желчь и сок панкреатической железы попадают в начальный отдел тонкой кишки, а также предохраняет от обратного движения содержимое 12-перстной кишки в желчеотводящую систему. Мышечные волокна в верхней части образуют 2 отдельные структуры:

билиарный сегмент – оплетает холедох, который несет желчь от мест образования и депонирования;
панкреатический сегмент, который открывает или закрывает канал, исходящий из поджелудочной железы.

В нижней части (ближе к 12-перстной кишке) обе структуры соединяются и образуют ампулу сфинктера. Дисфункциональное нарушение может затрагивать отдельно как билиарный, так и панкреатический сегмент или вовлекать общую часть (ампулу).

Сфинктерная дисфункция может быть связана с органическими причинами (врожденным или приобретенным сужением) или функциональными факторами. Для этой патологии характерно частичное блокирование оттока желчи и/или панкреатического сока, которые с трудом могут попадать в 12-перстную кишку, что и обуславливает появление характерной симптоматики. Важно, что при дисфункции клинические проявления непостоянные и через некоторое время проходят.

Существует два основных клинических варианта заболевания. Первый протекает по билиарному типу. Появляется приступообразная боль в эпигастрии, которая обычно сохраняется 2-3 часа, иногда дольше. Болевые ощущения могут иррадиировать в область сердца и напоминать сердечный приступ. В такой ситуации клиническая диагностика затруднена, т.к. билиарная боль, равно как и кардиальная проходит после приема нитроглицерина. Это связано с тем, что препарат устраняет мышечный спазм как в сосудах, так и во внутренних органах. Разобраться в ситуации помогает прицельное обследование сердечно-сосудистой системы, в т.ч. с нагрузкой. Билиарные боли чаще всего провоцируются погрешностями в питании (прием жирной еды или употребление жареных блюд) и появляются через 2-3 часа после употребления пищи. У части пациентов боли могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией или появляются спонтанно во сне. Температура и цвет кожных покровов и у пациентов со сфинктерной дисфункцией обычно остаются в норме.

Второй вариант клинического течения – это рецидивы панкреатита, которые связаны с повышением давления в панкреатическом протоке на фоне спазма сфинктера Одди. Это состояние характеризуется повышением активности печеночных ферментов и билирубина, а также щелочной фосфатазы в анализе крови.

Встречаемость дисфункции в мире составляет 1,5 %. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако в группе риска – женский пол в возрасте от 20 до 50 лет. Важна своевременная верификация диагноза, т.к. с течением времени патологический процесс может привести к образованию конкрементов в билиарном тракте и развитию хронического воспаления желчного пузыря. В большинстве случаев лечение проводится консервативными методами и основано на медикаментозной релаксации циркулярных волокон. При неэффективности такого подхода решается вопрос об операции.

С этиологической точки зрения дисфункция сфинктера Одди делится на 2 категории:

органическая, которая обусловлена стенозированием;
функциональная – связана с расстройством сфинктерной моторики.

С учетом патогенетического принципа дисфункциональное нарушение может быть:

с преобладанием спазма билиарного сегмента, в т.ч. в рамках постхолецистэктомического синдрома;
с преобладанием спазма панкреатического сегмента;
с преобладанием спазма общего сфинктера.

Общие симптомы дисфункции сфинктера Одди могут быть следующими:

периодически появляющаяся интенсивная боль в эпигастральной или правой подреберной области;
длительность болевых ощущений, превышающая 20 минут;
смена болевых ощущений безболевыми периодами;
неоднократно повторяющиеся приступы (несколько раз в течение 3 месяцев наблюдения);
длительная боль, которая негативно сказывается на трудоспособности человека;
сопутствующая тошнота и рвота не являются постоянными признаками;
иногда возможны ночные боли;
в роли провоцирующих возникновение боли факторов нередко выступают погрешности питания.

Дисфункция сфинктера Одди нередко сопровождается диспепсическими жалобами, в числе которых могут быть ощущение горького вкуса во рту, отрыжка, чувство переполнения в желудке, тошнота и рвота, которая зачастую приносит облегчение. Стул в период обострения чаще всего носит неустойчивый характер (диарея сменяется запорами, и наоборот). У пациентов с дисфункциональными расстройствами часто имеется раздражительность и нервозность, повышена утомляемость, нередко болит голова и отмечается усиленная потливость.

В зависимости от того, в какой части сфинктера повышен тонус, могут быть разные клинические вариации:

если это билиарный сегмент сфинктера, то боль ощущается в основном в эпигастрии или правой подреберной зоне, иррадиирует в спину или лопатку справа;

при дисфункции панкреатического сегмента сфинктера Одди болезненные ощущения локализуются в левой подреберной области и отдают в спину, при этом наклон корпуса вперед уменьшает выраженность болевого синдрома;

если дисфункция затрагивает общий сегмент сфинктера (смешанный тип), то боли ощущаются как слева, так и справа, то есть являются опоясывающими.

Причины спазма сфинктера Одди могут быть органические и функциональные. Факторами риска функционального варианта являются:

принадлежность к женскому полу;
гормональные колебания (риск обострения повышается накануне менструации, во время гестационного процесса, а также при приеме гормональных эстроген-содержащих препаратов);
нарушения углеводного обмена со стойким повышением уровня глюкозы в крови;
стрессовые ситуации и эмоциональные переживания, которые изменяют активность блуждающего нерва.

Органические причины сфинктерной дисфункции связаны со стенозом, который может быть врожденным или, что более часто, приобретенным вследствие перенесенного воспаления. Факторами риска органической дисфункции являются:

наличие камня в общем желчном протоке, в результате чего может развиться воспалительная реакция;
патологии желчевыводящих органов (печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки);

раннее проведенные операции в гастродуоденальной зоне или на желчных путях, в т.ч. удаление желчного пузыря (холецистэктомия);

дивертикул дуоденальной зоны, расположенный в области сосочка.

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика дисфункции сфинктера Одди начинается с оценки клинико-анамнестических данных и результатов объективного обследования, в первую очередь, пальпации болезненных областей. После этого проводятся скрининговые тесты – биохимический анализ крови с оценкой уровня ферментов печени и поджелудочной железы. Для полноты клинической ситуации показано проведение ультразвукового сканирования абдоминальных органов и эзофагогастродуоденоскопии. 

Ультразвуковое сканирование выступает скрининговым методом. Максимум диагностической информации можно получить при проведении стимуляции. Для этого рекомендуется использовать желчегонные препараты или употребить завтрак, богатый жирами. УЗ-сканирование проводится в динамике (каждые 15 минут на протяжении часа) и предполагает измерение диаметра желчевыводящих протоков. Если общий проток на фоне стимуляции расширен больше, чем на 2 мм, то это является косвенным признаком, подтверждающим нарушение желчного оттока. Если отмечается увеличение диаметра протока поджелудочной железы, то это помогает выявить сфинктерную дисфункцию панкреатического типа. 

В комплексной диагностике также применяется ретрохолангиопанкреатография. 

Таким образом, основными признаками, которые позволяют верифицировать диагноз дисфункции сфинктера Одди, являются:

повышение уровня ферментов печени и/или поджелудочной железы, которое составляет в среднем 2 стандартных отклонения от нормы;
замедленная эвакуация контраста при холангиопанкреатографии;
увеличение диаметра общего желчного или основного панкреатического протока (по данным УЗИ).

Лечение дисфункции сфинктера Одди может быть проведено только после полного лабораторно-инструментального обследования. Основными задачами лечения являются:

уменьшение сфинктерного давления;
улучшение оттока желчи и панкреатического сока.

Консервативное лечение

Лекарственная терапия проводится в период обострения заболевания. Основными направлениями медикаментозного лечения могут быть:

Спазмолитическое – расслабление гладкой мускулатуры с помощью препаратов разных фармакологических групп (М-холиноблокаторы, блокаторы каналов кальция, миотропные спазмолитики, нитраты). Подобрать оптимальный препарат из этого многообразия поможет гастроэнтеролог, при этом также важен подбор индивидуальной дозы.
Антибактериальное. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции.
Нормализация моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого в период ремиссии используются холеретики (желчегонные средства, которые имеют отсроченный эффект) и холекинетики (усиливают моторику, эффект развивается быстро, поэтому применяются в период обострения). В комплексе могут также применяться прокинетики.

Важное место в терапии также занимает прием препаратов, которые уменьшают плотность желчи и предупреждают камнеобразование. Таким средством является урсодезоксихолевая кислота.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не привела к купированию болевого синдрома, то рассматривается вопрос о проведении операции. Основными видами хирургического вмешательства являются:

эндоскопическое рассечение сфинктера Одди и большого дуоденального сосочка;
расширение сфинктера баллоном с последующей установкой стента;
трансдуоденальная пластика сфинктера.

В качестве альтернативного лечения может проводиться инъекция ботулинического токсина под эндоскопическим контролем. Препарат вводится в большой сосок двенадцатиперстной кишки. Механизм терапевтического действия связан с тем, что блокируется нервно-мышечная передача и тем самым предупреждается спазм сфинктера.

Профилактика может быть представлена следующими компонентами:

своевременное лечение заболеваний дуоденогастральной зоны;
прохождение курса реабилитации после операции на органах верхнего этажа брюшной полости;
коррекция проявлений постхолецистэктомического синдрома;
избегание стрессовых ситуаций;
компенсация сахарного диабета.

Реабилитация после хирургического вмешательства включает в себя диетическое питание, оптимальный режим физической активности и проведение физиопроцедур.