Жировой гепатоз

Жировой гепатоз – это заболевание, при котором гепетоциты подвергаются липидной дегенерации.

В 50-х годах ХХ века частота встречаемости жирового гепатоза составляла 6-8% случаев, а к концу ХХ столетия – увеличилась до 15-20%. В норме в печеночных клетках должно содержаться около 1,5% жировых включений. При жировом гепатозе объем липидных включений составляет более 5%.

К общепринятым факторам риска развития первичной формы заболевания относятся диабет II типа, инсулинорезистентность, гиперлипидемия и ожирение. Считается, что первичной патологией может быть скрытая инсулинорезистентность или центральное ожирение.

Клинические проявления жировой дегенерации печени неспецифичны, при этом их выраженность не зависит от степени морфологических изменений печени. Достаточно часто заболевание впервые диагностируется при проведении биохимического анализа крови, в котором обнаруживается повышение уровня печеночных ферментов, а также на основании ультразвукового сканирования.

Лечение начинается с модификации образа жизни – снижение веса, достаточный уровень физической активности и сбалансированное питание. Лекарственная терапия является второй линией и подключается при повышенном риске прогрессирования патологии.

Различают следующие виды жирового гепатоза:

С учетом причинного фактора – алкогольный и неалкогольный.
По клиническому течению – острый и хронический.
По морфологическим признакам выделяют 4 формы – очаговая диссеминация (клинические проявления отсутствуют), выраженная диссеминация, зональные изменения, диффузные изменения.

В большинстве случаев заболевание протекает с минимальными клиническими проявлениями, что определяет коварство жирового гепатоза. Лишь небольшая часть пациентов жалуется на незначительные боли в правом подреберье. Болевой синдром связан с растяжением капсулы ввиду накопления липидных частиц в печени. Другие симптомы жирового гепатоза неспецифичны.

Основными причинами жирового гепатоза считаются следующие:

злоупотребление спиртными напитками, особенно некачественный алкоголь (в группе риска – женщины, т.к. эстрогены могут усиливать гепатотоксичность этилового спирта);
избыток жировой ткани в организме;
сахарный диабет с присущей ему инсулинорезистентностью (нечувствительностью тканей к инсулину).

Согласно современным представлениям, жировой гепатоз расценивается как печеночный дебют метаболического синдрома. Поэтому таким пациентам оказывается комплексная помощь с оценкой углеводного обмена и мероприятиями, направленными на снижение массы тела.

Более редкими причинными факторами жирового гепатоза могут быть:

синдром нарушенного пищеварения;
болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди;
бактериальные инфекции;
вирусные инфекции, в особенности опасен вирус гепатита С 3-го типа;
системные аутоиммунные патологии;
сердечная недостаточность;
злокачественные процессы, развивающиеся в организме;
тяжелые гнойные заболевания;
гормональные нарушения (гипо- или гипертиреоз, повышенная активность надпочечников);
метаболические нарушения (подагра, повышенный уровень триглицеридов в крови);
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, эстроген-содержащие средства, противотуберкулезные средства, НПВС и другие);
белковая недостаточность ввиду несбалансированности рациона;
генетическая предрасположенность.

В последнее время в этиопатогенезе жирового гепатоза большая роль отводится простому углеводу – фруктозе, которую долгое время применяли в качестве сахарозаменителя и рекомендовали людям с сахарным диабетом. В прошлом потребление фруктозы было между 16 и 20 г/сут и обеспечивалось свежими фруктами. Натуральная пища в основном характеризуется небольшим количеством фруктозы, которая всасывается медленно.Одно из уникальных свойств фруктозы – неспособность вызвать чувство сытости, которое наблюдается после еды при употреблении глюкозы, ввиду отсутствия ключевых сигналов инсулина, лептина и грелина. Это может способствовать увеличению потребления энергии и в конечном счете – росту массы тела и ожирению после хронического потребления высокофруктозной диеты. Распространенными продуктами, обеспечивающими потребление фруктозы в России, признаны безалкогольные сахаросодержащие и фруктозосодержащие напитки, фруктовые соки, фрукты, пирожные и молочные продукты. Дети и подростки, как правило, потребляют наибольшее количество фруктозы на килограмм массы тела.

Около 70-80% фруктозы, присутствующей в крови воротной вены, поглощается печенью при первом прохождении. Фруктоза поступает в клетки печени, в отличие от глюкозы, без внутреннего контроля и быстро преобразуется в фруктозо-1-фосфат с потреблением АТФ. При наличии большого количества фруктозы это влечет за собой снижение энергетического уровня клетки и является дополнительным повреждающим фактором. Метаболиты фруктозы сопоставимы с метаболитами алкоголя и приводят к идентичным токсичным клеточным реакциям и повреждению гепатоцитов, а потребление фруктозы – значимая причина жирового гепатоза с дозозависимым эффектом и картиной повреждения печени, аналогичной таковой при употреблении алкоголя.

Острый жировой гепатоз может развиться у беременных. В этом случае он расценивается как проявление тяжелой преэклампсии – акушерского осложнения второй половины беременности, которое связано с эндотелиальной дисфункцией на фоне неправильной плацентации.

Пальпация печени зачастую безболезненна даже при значительном жировом перерождении. Первыми диагностическими признаками заболевания являются повышенные уровни печеночных ферментов, при этом субъективные симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Обычно биохимический анализ крови проводится по другому клиническому поводу, например, в связи с плановым обследованием. Наибольшее повышение концентрации характерно для гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Уровни АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы повышены незначительно.

В комплексное обследование пациентов с жировым гепатозом также входит проведение липидограммы. Определяется повышенная концентрация «вредного» холестерина и триглицеридов. Страдает также и углеводный обмен – может быть подъем уровня глюкозы или гликированного гемоглобина.

Скрининговым методом обследования признано ультразвуковое сканирование. На УЗИ пациента направляет лечащий врач. Метод позволяет оценить состояние печени, а также выявить отклонения со стороны желчного пузыря, сосудов печени, а также поджелудочной железы. Жировую инфильтрацию можно также выявить при КТ или МРТ.

При подозрении на жировой гепатоз врачу важно исключить другие ассоциированные болезни печени, которые могут проявляться схожими признаками и усугублять течение стеатоза. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами, болезнью Вильсона-Коновалова, гемохроматозом, аутоиммунным гепатитом и др. После того, как диагноз установлен, важно оценить степень фиброза. Для этого может применяться МРТ или ультразвуковая эластография. Современным высокоинформативным методом диагностики  является фибросканирование печени – это инструментальный неинвазивный метод диагностики, результаты которого позволяют объективно оценить плотность (жесткость) ткани печени. Обследование на аппарате Фиброскан позволяет достоверно определить степень фиброза и степень жирового гепатоза (стеатоза), которые развиваются на фоне хронических заболеваний печени.

«Золотым» стандартом диагностики считается биопсия печени. Однако метод инвазивный, поэтому проводится только в неясных клинических случаях,  при подозрении на наличие нарушений, причину которых нельзя выяснить с помощью других методов.

Лечение жирового гепатоза начинается с немедикаментозных мероприятий, к которым при наличии показаний добавляется лекарственная терапия.

Консервативное лечение

Модификация образа жизни направлена на снижение веса, повышение физической активности и соблюдение принципов здорового питания.

Согласно клиническим рекомендациям, медикаментозная терапия показана не всем пациентам.  К показаниям относится неалкогольный стеатогепатит (развитие воспаления в ответ на патологические липидные включения), разрастание соединительной ткани в печени (фиброз разной степени выраженности) и наличие признаков метаболического синдрома (артериальная гипертензия, ожирения, инсулинорезистентность).

В лекарственной терапии используются препараты, повышающие чувствительность клеточных рецепторов к циркулирующему инсулину, урсодезоксихолевая кислота, статины по показаниям и др.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при жировом гепатозе не показано. В случае развития цирроза (потенциального осложнения рассматриваемого заболевания) решается вопрос о трансплантации печени.

Профилактика заболевания направлена на соблюдение следующих рекомендаций:

поддержание массы тела в нормативных пределах;
адекватная компенсация сахарного диабета;
отказ от употребления или употребление спиртных напитков в относительно безопасных дозах (для мужчин это 30 г в день в пересчете на чистый этиловый спирт, а для женщин – в 2 раза меньше).

После трансплантации печени пациенту рекомендован прием иммуносупрессивных препаратов, которые предупреждают риск отторжения трансплантата. Важно также соблюдать диету.