Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это нарушение нормального пассажа пищи по кишке.

Кишечная непроходимость может развиться в любом возрасте. Однако наиболее часто это состояние диагностируется у взрослых в возрасте 30-60 лет, при этом, чем моложе пациент, тем выше вероятность неопухолевых причин. У больных старше 50 лет вероятность онкологического процесса как причины заболевания наиболее высока. 

В клинической практике чаще всего встречается механическая непроходимость кишки. Функциональные нарушения в виде пареза или спазма как первопричина встречаются редко. Спастическая форма начинается остро, при этом моторика кишки усилена. Однако постепенно наступает истощение функциональных резервов и спазм сменяется парезом/параличем. 

Основными проявлениями кишечной непроходимости являются боли, рвота и нарушенное отхождение газов. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования, компьютерной томографии, УЗИ и других методов. За пациентами с непроходимостью кишки устанавливается динамический мониторинг в стационаре.

Лечение начинается с консервативных мероприятий. При их неэффективности и ухудшении общего состояния больного показано хирургическое вмешательство.

По происхождению непроходимость кишечника бывает следующих типов:

Механическая, когда имеется препятствие на пути продвижения содержимого или происходит сдавление брыжеечных сосудов.
Динамическая, когда нарушается кишечная перистальтика.

В каждой из этих 2 категорий выделяются различные виды кишечной непроходимости. Так, механическая делится на 3 подтипа:

обтурационная – обусловлена сдавлением кишки снаружи или изнутри;
странгуляционная – нарушается сосудистое кровоснабжение кишечной брыжейки, в результате чего страдает перистальтика;
смешанная – состояния, когда присутствует и компонент обтурации, и компонент странгуляции.

В свою очередь, динамическая непроходимость кишечника делится на 2 подтипа:

спастическая – выраженный спазм циркулярных мышечных волокон приводит к прекращению продвижения кишечного содержимого;
паралитическая – наблюдается остановка кишечной перистальтики, в результате чего содержимое перестает двигаться в направлении анального канала.

По топографическому принципу выделяют 2 формы:

тонкокишечная непроходимость;
толстокишечная непроходимость.

По клиническим особенностям заболевание может иметь острое, подострое и хроническое течение.
Блок на уровне кишки может быть полным или частичным.

Симптомы непроходимости кишечника могут быть следующими:

Внезапно возникнувшие боли в животе, которые не связаны с приемом пищи. Схваткообразные боли в начале, как правило, появляются каждые 10-15 минут. По мере истощения функциональных резервов развивается парез, что приводит к трансформации болевого синдрома – он становится постоянным, боли приобретают тупой характер. При странгуляционном происхождении кишечной непроходимости боли изначально являются постоянными. Прекращение перистальтики говорит о декомпенсации функциональных резервов и расценивается как плохой прогностический признак.
Нарушенное отхождение газов и каловых масс. Этот признак появляется практически сразу, если блок развивается на уровне толстой кишки. При поражении тонкой кишки проводимое лечение, наоборот, приводит к многократному стулу, т.к. начинается эвакуация содержимого ниже патологического участка. Нарушенное отхождение каловых масс и кишечных газов приводит к вздутию живота и его асимметричности, которая выявляется при визуальном осмотре.
Рвота. Этот симптом не обязательно сочетается с тошнотой. Считается, что чем выше расположен патологический участок, тем раньше возникают рвотные позывы. Зачастую рвота неоднократно повторяется, может принимать неукротимый характер.

Кровянистые выделения не являются типичным симптомом кишечной непроходимости. Однако в редких случаях могут наблюдаться, например, если причина связана с инвагинацией. Появление прожилок крови в каловых массах требует обязательно исключения дизентерии.
Для кишечной непроходимости также характерно появление специфических признаков:

ощущение плеска в животе;
локальная зона выпуклости, которая соответствует раздутой кишке;
выпячивание ануса и расслабление анального сфинктера и т.д.

Кишечная непроходимость может быть врожденной и приобретенной. Врожденная может быть связана с атрезией кишечника или заднепроходного отверстия.

Причинами непроходимости кишечника могут быть следующие патологические состояния:

скопление глистов в просвете кишки;
наличие инородных тел в кишечнике;
каловые и желчные конкременты;
рубцовое сужение кишечника;
болезнь Крона, при которой в стенке кишки формируются гранулемы;
опухоли малого таза (большие миоматозные узлы, яичниковые кисты);
объемные образования абдоминальной полости;
ущемленные грыжи;
заворот кишок;
образование узлов из кишечных петель;
инвагинация, когда одна часть кишки входит в другую;
спаечная болезнь;
аномалии развития кишечника;
аскаридоз (воздействие аскаридотоксина вызывает патологический спазм круговых мышц кишки);
отравление свинцом;
сопутствующий перитонит;
травматическое повреждение органов брюшной полости;
кровоизлияние в брыжейку и ретроперитонеальное пространство.

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика кишечной непроходимости начинается с выполнения рентгенологического исследования брюшной и грудной полости.  Рентген-признаками, которые подтверждают диагноз, являются:

наличие свободных газов в кишечных петлях;
спиралевидная складчатость кишки – указывает на непроходимость тонкокишечного типа;
выявление гаустр – указывает на непроходимость толстокишечного типа;
горизонтальные чаши жидкости и газа.

Рентгенологическое исследование с контрастом при кишечной непроходимости не рекомендуется проводить, особенно если не удается определить ее тип (тонко- или толстокишечная).

Следующим шагом в обследовании является поиск потенциальных причин, которые привели к данному осложнению. Найти ответ на этот вопрос помогает компьютерная томография (КТ), в некоторых случаях также может быть информативно ультразвуковое сканирование (УЗИ).

Лечение непроходимости кишечника начинается с консервативных мероприятий. Операция проводится только в том случае, если подтверждена органическая причина этого осложнения.

Консервативное лечение

Основными этапами консервативного лечения являются:

применение спазмолитиков, которые позволяют разграничить органическую и функциональную непроходимость кишки;
установка назогастрального или назоинтестинального зонда, который позволит разгрузить начальные отделы пищеварительного тракта;
постановка очистительной клизмы, которая может помочь опорожнить кишку;
инфузионная терапия с одновременной коррекцией водно-электролитного баланса;
стимуляторы кишечной перистальтики – показаны только при точно установленном паретическом типе;
парентеральное введение антибиотиков, которое позволит предупредить развитие инфекционных осложнений.

Консервативное лечение должно продолжаться в течение 2 часов, после этого проводится оценка его эффективности. Если клинический результат является значимым, то терапию продолжают. Пациентам, у которых отсутствует улучшение на фоне консервативной терапии, через 2 часа от ее начала следует рассмотреть необходимость проведения операции.

В случае динамической непроходимости, как правило, успех наступает от консервативного лечения, которое воздействует на причину заболевания. Для улучшения кишечной моторики и устранения пареза вводятся стимуляторы и проводится разгрузка кишечника.

Лечение спастической динамической непроходимости тоже консервативное. Эффективны спазмолитические препараты, физиопроцедуры, а также терапия основной патологии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

механическая непроходимость, кроме случаев калового конкремента, который может быть удален с помощью сифонной клизмы;
динамическая непроходимость кишки на фоне хирургических заболеваний органов брюшной полости – перитонита, панкреатита, обострения калькулезного холецистита и т.д.

Объем хирургического вмешательства определяется причиной:

при перитоните проводится санация брюшной полости и удаление источника воспаления;
при наличии инородных тел проводится их удаление с последующим зашиванием стенки кишки (кишка зашивается в поперечном направлении, что позволяет в последующем предупредить ее рубцовое сужение);
при спаечной болезни показано рассечение тяжа, который нарушает проходимость кишки;
в случае инвагинации выполняется дезинвагинация, если кишка жизнеспособна – то резекция не проводится;
при операбельных новообразованиях выполняется их удаление вместе с частью кишки.

После удаления пораженного сегмента кишки накладывается анастомоз, который восстанавливает целостность кишечника. В случае, если опухоль является неоперабельной, то для восстановления кишечного пассажа накладывается обходной аностомоз.

Профилактика кишечной непроходимости направлена на своевременное лечение заболеваний, которые потенциально могут приводить к этому осложнению.

Реабилитация после кишечной непроходимости предполагает постепенное расширение пищевого рациона и соблюдение диеты. Показана ранняя активация пациентов, которая позволит снизить риск спаечной болезни и других осложнений.