Острый холецистит

Острый холецистит – это заболевание желчного пузыря, которое связано с развитием воспаления. Локальная воспалительная реакция приводит к системному ответу организма.

Острый процесс в большинстве случаев развивается на фоне желчнокаменной патологии. Намного реже причиной воспалительного процесса являются гельминты, сосудистые нарушения и негативное воздействие ферментов. Заболевание чаще всего встречается у взрослых людей, при этом в группу риска входят женщины.

Симптомы острого холецистита включают в себя интенсивные болевые ощущения в эпигастрии и правой подреберной области, тошноту и неоднократную рвоту пищевым или желчным содержимым, пожелтением склер и кожи, а также общую слабость и подъем температуры тела.

Диагностика острого холецистита базируется на типичной клинической картине, данных общеклинического анализа крови и ультразвукового сканирования желчного пузыря. Медикаментозное лечение включает в себя инфузионную терапию, применение спазмолитических и обезболивающих средств, антибактериальных препаратов и компенсацию сопутствующих заболеваний. Консервативная терапия может быть самостоятельным вариантом медицинской помощи или предшествовать хирургическому вмешательству. Операция заключается в удалении патологически измененного желчного пузыря.

По этиопатогенезу различают 2 формы холецистита:

калькулезный, развитие которого ассоциировано с присутствием конкрементов в желчном пузыре;
бескаменный, который развивается в отсутствие камней (чаще всего диагностируется у людей старше 60-65 лет).

С учетом особенностей воспалительного процесса острый холецистит может быть:

катаральный – это начальная стадия воспаления;
флегмонозный – характеризуется переходом катарального процесса в гнойный со скоплением гноя в желчном пузыре;
гангренозной – на этой стадии гнойное воспаление осложняется некротическими изменениями стенки желчного пузыря;
деструктивный с прободением – критическое нарушение микроциркуляции приводит к локальному лизису стенки желчного пузыря, при этом патологическое содержимое поступает в брюшную полость и сопровождается развитием перитонита.

Приступ острого калькулезного холецистита обычно случается после воздействия инициирующих факторов, в роли которых могут выступать употребление жирных блюд, длительная голодная пауза, езда по тряской дороге и резкое сгибание/разгибание туловища. Сначала появляются тупые боли в правом подреберье, интенсивность которых вскоре нарастает. Болевой синдром распространяется на эпигастрий, может отдавать в область между лопатками или в правое плечо. Боль может быть постоянной или спастической, тупой или, что намного реже, острой. Вскоре присоединяются и другие признаки воспалительного процесса:

усиление болей во время глубокого вдоха, а также при резком отнятии руки во время пальпации через переднюю абдоминальную стенку;
тошнота и рвота, которая не облегчает самочувствие пациента;
метеоризм и нарушенное отхождение газов;
субфебрильный подъем температуры (редко может быть высокая лихорадка);
появление желтушности кожи и слизистой оболочки склер.

Клинические проявления бескаменного холецистита имеют схожие симптомы. Однако на первый план могут выступать симптомы непроходимости кишечника – это вздутие живота, тупые распирающие боли и нарушенное отхождение газов.

Ведущей причиной воспалительного процесса в желчном пузыре является наличие в нем конкрементов (что называется желчнокаменной болезнью). В 10% случаев развитие холецистита не связано с камнями, при этом причинами могут быть гельминты, проникшие в желчный пузырь, ферментативные нарушения при погрешности в питании, сосудистые расстройства.

Вследствие нарушения билиарного оттока на фоне закупорки протоков камнями наблюдается подъем внутрипузырного давления, что запускает развитие острого воспаления и может приводить к некрозу стенки органа. На фоне недостаточного кровоснабжения слизистая оболочка органа утрачивает полноценную протективную функцию, поэтому создаются условия для инфицирования. В роли возбудителей могут выступать как аэробные, так и анаэробные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеро- и стрептококки, синегнойная палочка). Присоединившееся инфекционное воспаление в еще большей степени повышает внутрипузырное давление (за счет пропотевания жидкости через расширенные сосуды). Это запускает «порочный круг», который без медицинской помощи не может самостоятельно разорваться. Если же лечение запаздывает, то повышаются риски осложнений, в числе которых могут быть:

эмпиема пузыря, когда внутри него скапливается гнойное содержимое;
прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита;
формирование подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса;
развитие полиорганной недостаточности и сепсиса.

Дифференциально-диагностическими критериями острого холецистита являются:

интенсивные боли в правом подреберье;
повышенное количество лейкоцитов в общем анализе крови (преимущественно за счет нейтрофилов);
типичная ультразвуковая картина, при этом ультразвук в большинстве случаев позволяет визуализировать конкремент.

Ультразвуковое сканирование желчного пузыря позволяет определить размер органа, толщину его стенок, предварительный характер содержащейся внутри жидкости, сдавление шейки пузыря, появление пропотевания по контуру пузыря, ширину общего желчного протока и состояние поджелудочной железы. В рамках дифференциальной диагностики показано также проведение биохимического исследования крови с определением билирубина, белка и печеночных ферментов.

В сложных клинических случаях, когда перечисленные методы дополнительного обследования не позволяют установить точный диагноз, показано проведение лапароскопии. Во время этого инвазивного обследования хирург может визуализировать желчный пузырь и наглядно определить признаки его воспалительного поражения. В случае верификации диагноза острого холецистита диагностическая лапароскопия переходит в лечебную.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение острого холецистита начинается со спазмолитической терапии. При ее неэффективности решается вопрос о проведении хирургического вмешательства. Если у пациента имеется сопутствующая патология, то обязательно проводится ее коррекция.

Консервативное лечение

Основными направлениями консервативной терапии являются:

спазмолитическое – применение препаратов, которые расслабляют гладкую мускулатуру, позволяют убрать спазм и купировать боль, а также может создавать условия для продвижения конкремента;
инфузионное – восполняет объем циркулирующей крови и улучшает микроциркуляцию внутренних органов;
антибактериальное – вопрос о назначении антибиотиков решается индивидуально с учетом имеющихся у пациента факторов риска.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии от врача требуется своевременно определить показания для хирургического вмешательства. В большинстве случаев вопрос об операции следует решить в течение первых трех суток с момента поступления пациента в стационар. Ранняя холецистэктомия ассоциирована с лучшим прогнозом и предупреждает развитие осложнений. При наличии технических условий операцию проводят лапароскопическим способом, что способствует ранней активации пациента и быстрому восстановлению. В случае развития осложнений показана лапаротомия, которая обеспечивает широкий обзор органов брюшной полости.

Профилактика острого холецистита направлена на своевременное лечение желчнокаменной болезни. Важно правильно питаться, чтобы не создавать условия для сгущения желчи и формирования конкрементов.
После хирургического вмешательства пациент должен соблюдать диету, которая позволит равномерно нагружать органы пищеварения и избегать развития постхолецистэктомического синдрома. Последний может проявляться болями в животе, тошнотой, метеоризмом и другими неприятными симптомами. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день, уменьшение доли жиров в рационе и ограниченное потребление спиртных напитков.