Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 2–10%, возникая на 2–4-е сутки от начала заболевания. Наиболее часто развивается у детей, женщин и пожилых пациентов.

Согласно классификации, аппендикулярный инфильтрат в клиническом течении имеет две степени развития:

раннюю, соответствующую «рыхлому» инфильтрату с развитием локального перитонита;
позднюю, при которой формируется «плотный» инфильтрат.

Симптомы аппендикулярного инфильтрата определяются степенью его развития. Клинические проявления наиболее ярко выражены у пациентов с рыхлым инфильтратом, для которого характерно вторичное вовлечение прилегающей брюшины в воспалительный процесс. Основными клиническими признаками начальной стадии являются:

боли без четкой локализации или распространяющиеся на 2 абдоминальные области;
тошнота;
рвота.

При плотном инфильтрате боли становятся более локализованными (болит правая подвздошная область), а тошнота и рвота обычно отсутствуют. В анамнезе у таких пациентов отмечается неяркий старт заболевания с возникновением слабой периодической боли в правой подвздошной области, которая купировалась приемом лекарственных средств.
Основными причинами аппендикулярного инфильтрата являются запоздалая госпитализация пациентов или позднее обращение за медицинской помощью. Это создает условия для распространения воспалительной реакции за пределы червеообразного отростка с вторичным вовлечением брюшины и рядом расположенных структур.

При пальпации живота у больных с плотным инфильтратом в большинстве случаев удается выявить уплотнение в правой подвздошной области. У пациентов с рыхлым инфильтратом аппендикулярные симптомы практически всегда положительны. Общеклинический анализ крови выявляет подъем уровня лейкоцитов, который наиболее выражен в начальной стадии воспалительного процесса, когда затрагивается брюшина. По мере отграничения воспаления лейкоцитоз несколько снижается. Мониторинг уровня лейкоцитов может служить динамическим критерием эффективности консервативного лечения.

Согласно клиническим рекомендациям, улучшает дооперационную диагностику аппендикулярного инфильтрата использование ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Плотный инфильтрат визуализируется в виде неправильной формы несмещаемого образования с неоднородной эхоструктурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований. Определить увеличенный и утолщенныый аппендикс можно далеко не всегда.

Плотный инфильтрат может симулировать опухоль. Поэтому в программу диагностики рекомендуется включать компьютерную томографию, которая позволяет исключить онкологические заболевания. КТ-картина плотного инфильтрата характеризуется наличием в правой подвздошной области неправильной формы неоднородной структуры конгломерата спаянных тканей (сальник, тонкая кишка) без жидкостных прослоек, в центре которого локализуется аппендикс.

В сложных клинических случаях показана инвазивная диагностика – лапароскопия. Инфильтрат выглядит как конгломерат тканей, состоящий из большого сальника, тонкой и толстой кишки, которые расположились вокруг аппендикса. Определяются выраженные фибриновые спайки, поддающиеся безопасному разделению при манипуляции инструментарием. Особенно ценным является применение диагностической лапароскопии у женщин репродуктивного возраста (метод позволяет провести дифференциальную диагностику, подтвердить гинекологическую патологию и избежать ненужной аппендэктомии), а также у больных с повышенной массой тела, у которых по данным клинико-инструментального обследования нет убедительных данных за острый аппендицит.

Характер лечения аппендикулярного инфильтрата определяется стадией процесса.

Консервативное лечение

У больных с плотным инфильтратом проводится консервативное лечение. Пациентам назначается антибактериальная терапия. Динамический контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью УЗИ, целью которого являлись оценка размеров инфильтрата и своевременная диагностика его абсцедирования. При плотном АИ целесообразна консервативная терапия с последующей лапароскопической аппендэктомией через 3 мес.

Хирургическое лечение

У больных с рыхлым аппендикуллярным инфильтратом применяется активная хирургическая тактика в виде выполнения лапароскопии и санации брюшной полости. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

Профилактика заболевания направлена на своевременное обращение за медицинской помощью при появлении болей в правой подвздошной области, которые могут указывать на развитие воспаления червеобразного отростка.
После хирургического вмешательства рекомендуется ранняя активация. Дренажи, выведенные из брюшной полости, регулярно промываются антисептиками. Когда количество отделяемого уменьшается, и оно приобретает серозный характер, дренажи удаляются.