Болезнь Пертеса

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (остеохондропатия головки бедра) – это патологический процесс кости бедра и тазобедренного сустава, для которого характерно нарушение кровотока и трофики хрящевой пластины сустава. В исходе заболевания при запоздалой диагностике развивается асептическое омертвение бедренной головки.

Первое описание заболевания было сделано более века назад. Три ученых (A.Th. Legg, J. Calve и G. Perthes) независимо друг от друга описали некротические изменения головки кости бедра. В начале развития учения об этом заболевании считалось, что причина кроется в инфекционном агенте. Позже была выдвинута эмбриональная, травматическая и сосудистая теории.
Разрушение в головке происходит постепенно. Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте более 5 лет. В структуре ортопедической патологии на долю болезни Пертеса приходится в среднем около 15 %. Самая высокая частота встречаемости зарегистрирована в странах Северной Европы и у жителей Кавказа. Значительно ниже средних значений показатели в Азии и Африке. Считается, что количество родов может оказывать влияние на вероятность развития болезни Пертеса – чем их больше, тем выше вероятность патологического процесса.
Заболевание последовательно проходит несколько стадий. Чем раньше установлен диагноз, тем эффективнее оказывается терапия. Лечение может проводиться как консервативными, так и оперативными методами (выбор лечебной программы составляется с учетом стадии патологического процесса).
Согласно классификации болезни Пертеса, выделяют следующие стадии заболевания:

Дорентгенологическая стадия. О наличии патологического процесса свидетельствуют клинические симптомы и ультразвуковые изменения (на рентгенограмме типичные признаки отсутствуют).
Стадия вдавленного перелома, для которой характерны необратимые изменения в костной ткани. Патогенез во многом связан с нарушением микро- и макроциркуляции, что нарушает трофику тканей.
Стадия фрагментации. Нарушается непрерывность подхрящевой и хрящевой пластинки. Способствует этому внедрение в костную ткань хрящевых участков с зонами неоваскуляризации.
Стадия восстановления. Постепенно усиливаются процессы репарации, поэтому зона омертвения замещается вновь синтезированной костной тканью.

Первые симптомы болезни Пертеса приходятся на детский возраст 4-8 лет.
На сегодня описано около 2 десятков разновидностей болезни Пертеса. Особенности симптоматики во многом определяются стадией патологического процесса. На дорентгенологической стадии появляются небольшие очаги омертвения в подхрящевой зоне и в области костномозговых пространств. Симптомы на этой стадии заболевания отсутствуют или минимальны. Наиболее ранними проявлениями патологического процесса утомляемость при умеренной физической нагрузке, прихрамывание, болезненные ощущения в области колена. Симптомы проходят в спокойном состоянии и во время ночного сна. Патологические изменения первой стадии являются обратимыми – при своевременном начале лечения они полностью проходят, и зона некроза замещается костной тканью. Это поможет избежать искривления бедренной головки.
На следующей стадии клинические признаки становятся более яркими. Болезненные ощущения и рефлекторная хромота появляются после ходьбы. Амплитуда движений в суставе уменьшается, наблюдается вторичная атрофия мышечных волокон. Головка бедренной кости становятся очень уязвимой – даже обычная нагрузки приводят к появлению вдавленного перелома.
На третьей стадии бедренная шейка укорачивается. Эта стадия отличается быстротой течения (1,5-2,5 года). Проявления нарастают: боль и хромота приобретают постоянный характер, недостаточность мышц прогрессирует, появляется ограничение движений вперед-назад, развивается сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе.
На стадии восстановления интенсивность болевого синдрома снижается, сохраняются атрофия мышц пораженной конечности и ограничение амплитуды движений в пораженном суставе.
Выдвинуты следующие теории, объясняющие причины болезни Пертеса:

Интенсивное воздействие никотина во внутриутробном периоде повышает риск развития остеохондропатии у ребенка.
Не исключена связь между травматическим повреждением области тазобедренного сустава и бедра. Примерно у каждого третьего пациента с подобным фактором может развиться болезнь Пертеса.
В структуре причин болезни Пертеса была предложена сосудистая теория.

На сегодняшний день большинство ученых сходится во мнении, что пусковым механизмом является комбинация различных факторов, поскольку каждая из теорий в отдельности не отвечает на все вопросы, которые ставят перед собой исследователи.
На первой стадии заболевания специфические рентген-симптомы отсутствуют. Заподозрить изменения в области тазобедренного сустава помогает УЗИ с допплерографией.
Патологические признаки на рентгенограмме появляются только во второй стадии. На этом этапе уменьшается высота суставного конца бедренной кости. Допплерография обнаруживает уменьшение кровотока по артериям и ускоренное движение крови по венозным сосудам. УЗИ характеризуется существенным увеличением объема суставной жидкости, утолщением суставной капсулы и неровностью контуров суставного хряща.
Рентгенологически третья стадия отличается наиболее выраженными изменениями. На этом этапе бедренная головка фрагментируется на несколько частей. Они имеют разную форму и неровные контуры.
На четвертой стадии структура кости постепенно приближается к нормальной.
Согласно клиническим рекомендациям при болезни Пертеса, предложено 2 основных варианта лечения: консервативное и хирургическое (выбор методики зависит от степени тяжести процесса). Основной задачей лечения болезни Пертеса является разгрузка пораженного сустава. Это позволяет предупредить стойкий спазм мышц и деформации бедренной головки. Считается, что чем меньше возраст ребенка на момент начала лечения, тем лучших результатов можно будет добиться.
Консервативное лечение
С момента постановки диагноза пациент полностью прекращает опираться на больную ногу. Рекомендуется строгий охранительный режим, для разгрузки ноги показана ходьба на костылях. В начале заболевания могут быть назначены противовоспалительные препараты. Ортопедическое консервативное лечение направлено на обеспечение неподвижности ноги. После основного лечебного курса проводится лечебная физкультура, массаж и электрическая стимуляция мышц. В результате прекращается прогрессирование гипотрофии и сохраняется функциональная активность.
Для усиления терапевтического эффекта назначается медикаментозная терапия:

ангиопротекторы;
хондропротекторы;
витаминно-минеральные комплексы.

Продолжительность консервативного лечения составляет 1–4 года, однако быстрого и эффективного результата удается достичь не более, чем в 50% случаев.
В настоящее время предложено несколько видов операций при болезни Пертеса.

Стимулирующие. Направлены на улучшение кровоснабжения (тоннелизация шейки бедренной кости с пересадкой аутогетеротрансплантатов). Эта группа операций наиболее эффективна на начальных стадиях заболевания, когда отсутствуют значительные анатомические изменения.
Декомпрессионные операции с применением эндоаппарата. Позволяют разгрузить бедренную головку. Наиболее эффективны до 7–8-летнего возраста.
Комбинированное хирургическое лечение с демпферной динамической разгрузкой – рациональны в любом возрасте.

При нарушении анатомических соотношений в стадии исхода проводят реконструктивное хирургическое лечение болезни Пертеса.
Специфических методов профилактики заболевания у детей и взрослых не разработано.
Период реабилитации при болезни Пертеса достаточно продолжительный. Для обеспечения иммобилизации оперированной конечности накладывается гипсовая повязка. После ее снятия проводится лечебная физкультура и курс физиопроцедур.