Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей (синяк) – это локальное скопление излившейся крови с образованием псевдокистозной полости, заполненную жидкой или свернувшейся кровью. Гематомы не имеют ни внутренней, ни наружной стенки, т.к. происходит диффузное пропитывание мягких тканей излившейся кровью.

По размерам локальные кровоизлияния могут быть маленькими или обширными. В одних случаях они локализуются поверхностно – в подкожном или подслизистом слое. В других случаях – залегают в толще мышечного слоя или во внутренних полостях организма. Чем большее количество сосудов повреждено, тем тяжелее и обширнее гематома.
Симптоматика локального кровоизлияния появляется практически сразу после травматического воздействия. Обычно первыми признаками являются ограниченный отек, интенсивные боли при надавливании и отсутствие флюктуационного симптома. Гематомы чаще всего образуются в местах, подверженных травматизации – голень, затылочная область головы (при падении назад), лицо (прямой удар). Спонтанные гематомы мягких тканей могут иметь разную локализацию и часто являются осложнением более интенсивной антикоагулянтной терапии.
Диагностика в большинстве случаев не вызывает сложностей и основана на визуальной оценке поврежденной области. При глубоком залегании гематомы проводится визуализирующая диагностика – ультразвуковая, рентгенологическая или магнитно-резонансная.
Лечение в большинстве случаев осуществляется консервативным способом. Хирургическое вмешательство может потребоваться только при больших гематомах с продолжающимся кровотечением.
Различают следующие виды гематом мягких тканей:

травматические гематомы;
спонтанные гематомы.

Спонтанные гематомы — это скопление крови в мягких тканях вследствие нарушения целостности сосуда, не связанное с травмой или медицинским вмешательством.
Гематомы могут иметь разную степень тяжести. Выделяют 3 основные:

Легкая, для которой характерны умеренно выраженные боли в зоне травмирования, которые появляются на протяжении первых 24 часов. Такие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются в течение 5-10 суток.
Средняя. Типичные симптомы появляются в течение нескольких часов (до 5 часов). Характерно образование отечности и появление достаточно интенсивной болезненности. Требуется специализированная медицинская помощь, т.к. повышена частота осложнений.
Тяжелая, которая обычно связана со значительным механическом воздействием на ткани. Объективные и субъективные признаки появляются в течение первых 2 часов после травмирования. Отек часто не имеет четко очерченных границ, а ощупывание доставляет интенсивную боль. В этой ситуации требуется как можно более раннее обращение к травматологу. Важно своевременно назначить симптоматическое лечение и определить возможные показания к операции.

Как выглядит гематома? Вскоре после выходя крови в интерстициальное пространство появляется отечность, которая постепенно увеличивается в размерах. Из-за выраженной боли ограничения в прилежащих суставах рефлекторно ограничиваются. В области излития крови человек ощущает внутреннее напряжение и наличие уплотнения. Сразу после появления гематома может иметь ярко-красный цвет или даже багровый с сиреневым оттенком. Часто окрас неоднородный, более темный по периферии.
Если на начальной стадии кожа имеет красный цвет в зоне разрыва сосудов, то постепенно она приобретает багровый оттенок (до синюшного). Через 2-3 суток проявляется феномен «цветения» синяка, и цвет изменяется на фиолетовый с синевой. Примерно на 5-е сутки с момента образования гематомы из-за разрушения гемоглобина синяк становится желтовато-зеленым. На этом этапе гематома также может спускаться вниз под влиянием силы тяжести (если отсутствуют анатомические образования, которые ее ограничат в этом направлении).
Наиболее распространенной причиной локального кровоизлияния является повреждение кровеносного сосуда. Это может случиться вследствие ушиба сдавления, костного перелома, прямого или опосредованного удара. В месте приложения механической силы, превосходящей резерв прочности тканей, происходит разрыв сосудов. Кровь вытекает в интерстициальное пространство (в подкожную клетчатку, межмышечную зону), но при этом не повреждает кожу.
Предрасполагающими факторами развития спонтанных гематом могут являться коагулопатии (нарушенное свертывание крови), повышенное артериальное давление, кашель, васкулит (воспалительное поражение сосудистой стенки), чрезмерные физические нагрузки. Иногда спонтанная гематома развиваются при отсутствии явных причин. Кроме того, имеются сведения о наличии COVID-19-ассоциированной коагулопатии как причины спонтанно возникающего кровоизлияния в мягкие ткани.
Мощным причинным фактором нетравматической гематомы является антикоагулянтная, тромболитическая терапия, широко применяемая для профилактики и лечения пациентов с острым сосудистым тромбозом (коронарных сосудов, легочной артерии, периферических артерий и т.д.). Заболеваемость, связанная с коагулопатией и гематомой мягких тканей, увеличивается ежегодно, поэтому следует особенно внимательно относится к своему здоровью.
Визуализационная диагностика гематом мягких тканей может осуществляться с помощью следующих методов обследования:

УЗИ – ультразвуковое сканирование является неинвазивным и безопасным способом диагностики, который позволяет оценить распространенность кровоизлияния в мягкие ткани и вовлеченность рядом расположенных тканей;
КТ – компьютерная томография проводится в сложных клинических случаях, часто дополняется введением контраста;
МРТ – магнитно-резонансная томография направлена на детальную оценку состояния мягких тканей, при этом шаг сканирования составляет всего 1-2 мм.

Лечебная тактика при кровоизлиянии в мягкие ткани определяется локализацией, распространением, размером и стабильностью гематомы.
Консервативное лечение
При небольших гематомах проводится консервативное лечение.
Неотложная помощь заключается в немедленном прикладывании холода к зоне локального кровоизлияния. Длительность экспозиции составляет 20 минут, процедуру следует повторять с периодичностью 1 раз в 2 часа. холод приводит к спазму сосудов, поэтому помогает уменьшить размеры гематомы и выраженность отечного синдрома. Следующий этап в оказании первой помощи – это тугая повязка, оказывающая давление на поврежденные сосуды и тем самым предупреждающая повторное излитие крови.
На смену острой стадии приходит стадия осумкованной (организованной) гематомы. На этом этапе требуются иные терапевтические действия. На пораженное место накладываются теплые компрессы (холод сменяется теплом), которые способствует рассасыванию излившейся крови. На этом этапе также можно использовать специальные мази. В случае неосложненного течения гематома через несколько суток исчезает. Стоит учесть, что большие кровоизлияния рассасываются достаточно медленно (до нескольких недель), иногда возможны осложнения, поэтому рекомендуется, чтобы динамику процесса оценивал врач.
Большие гематомы встречаются редко. Они могут привести к нестабильности гемодинамики и иметь жизнеугрожающий характер. Такие состояния нуждаются в экстренном оказании медицинской помощи. В этом случае может потребоваться проведение ангиографии и прицельной эндоваскулярной эмболизации.
Хирургическое лечение также показано при наличии большого объема гематомы груди и синдрома сдавления рядом расположенных органов.
С учетом возможных факторов риска профилактика гематом складывается из следующих мероприятий:

защита от травм с использованием специальных средств безопасности;
рациональный подбор дозы антикоагулянтов;
своевременное выявление и лечение васкулитов.

После хирургического вмешательства по поводу гематомы проводятся регулярные антисептические обработки раны и смена асептических повязок.