Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа – это хронически протекающая патология, для которой характерно выпячивание частей органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме.

Смещение органов брюшной полости происходит либо через искусственно образованные дефекты (например, вследствие травм и ранений) или через слабые места (в области пищеводного отверстия диафрагмы). Выпячиваться могут абдоминальный отдел пищевод (длина которого около 2 см), верхняя часть желудка, а иногда и кишечные петли. Диафрагмальные грыжи могут быть врожденным состоянием или приобретенным. Распространенность патологии среди взрослых составляет 5%, причем у половины из них симптоматика отсутствует, и заболевание диагностирует случайно во время обследования по поводу других причин.

В 98-99% случаев чаще всего встречаются аксиальные грыжи, для которых характерно выпячивание абдоминального отдела пищевода вместе с верхним сегментом желудка в грудную полость, при этом с грудной частью пищевода они составляют одну единую трубку. Большинство таких грыж являются нефиксированными, поэтому при перемене положения грыжевое содержимое обратно попадает в брюшную полость. С частотой примерно в 1,5% встречаются параэзофагеальные грыжи, при которых выпячивающиеся органы располагаются по типу дубликатуры рядом с проходящим пищеводом. Менее чем в 1% случаев диафрагмальная грыжа этиологически может быть связана с врожденным коротким пищеводом.

Типичными симптомами диафрагмальной грыжи являются болевые ощущения в эпигастральной зоне, левой или правой половине грудной клетки, а также в одном из подреберий, что определяется локализацией патологического отверстия в диафрагме. Помимо этого человека беспокоит ощущение тяжести, одышка и учащенное сердцебиение, при этом перечисленные признаки появляются вскоре после еды. На голодный желудок симптоматика отсутствует, что заставляет пациент осознанно ограничивать употребление пищи. После приема пищи может возникнуть однократная рвота, которая способствует облегчению самочувствия. Аналогичным образом на субъективные ощущения пациента действует опорожнение кишечника. Патогномоничным симптомом диафрагмальной грыжи является «булькание» или урчание справа или слева в грудной полости, а также затруднение дыхания при переходе в горизонтальное положение. Изменение симптоматики в зависимости от позиции тела является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Диагностика грыж основывается на результатах рентгенологического обследования, которое позволяет наглядно визуализировать зону выпячивания. Вместе с тем, малые аксиальные грыжи в положении стоя могут не визуализироваться, поэтому рекомендуется сканирование в горизонтальном положении.

Лечение диафрагмальных грыж начинается с консервативных мероприятий, которые направлены на устранение рефлюкс-гастрита и патологической симптоматики. При неэффективности такой терапии или при развитии осложнений решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Согласно патогенетической классификации, выделяют 2 основных вида диафрагмальных грыж:

истинные – слабые места в диафрагме связаны с локальным отсутствием мышечных волокон, при этом слабые места представлены только соединительной тканью, которая представляет собой грыжевой мешок;
ложные – это абсолютные дефекты в диафрагме врожденного или приобретенного характера, через которые выпячивают абдоминальные органы, при этом имеется только грыжевое отверстие, а грыжевого мешка нет.

По топографии различают аксиальные и параэзофагеальные грыжи.
Различают также 3 степени тяжести аксиальных грыж:

первая – в торакальную полость проникает только абдоминальная часть пищевода, при этом желудок плотно соприкасается с диафрагмой, но остается в брюшной полости;
вторая – в грудной полости по-прежнему только брюшной сегмент пищевода, а желудок находится в диафрагмальном отверстии;
третья – в грудной полости находится абдоминальный сегмент пищевода и часть желудка.

Основным проявлением диафрагмальной грыжи являются боли. Они могут иметь разный характер – от тупых до острых. Прослеживается связь с изменением позы – в вертикальном положении интенсивность меньше. Боли при диафрагмальной грыже нередко иррадиируют в разные отделы.

Помимо болевого синдрома присутствует также изжога. Ее провоцирует недавнее употребление еды и резкое изменение положения тела (наклоны вперед, лежание). Характерна также ночная изжога. Она связана с повышением тонуса парасимпатической нервной системы, которая расслабляет нижний сфинктер пищевода.

Для диафрагмальных грыж характерны также «кардиальные» жалобы, особенно при левосторонней локализации (в результате прямого механического давления грыжевого содержимого на сердце). Такие пациенты отмечают учащенное неприятное сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и другие проявления.

Проникшие в грудную полость органы могут ущемляться. При ущемленных грыжах симптоматика видоизменяется – становится яркой и острой. Появляется внезапный приступ интенсивной боли, которая локализована либо в нижней части груди, либо в верхнем этаже живота. На стороне поражения в грудной полости ощущается симптом давления, который тем сильнее выражен, чем больше объем ущемленного органа. Ущемление сопровождается нарушением кровообращения, вследствие чего из кровеносного русла пропотевает плазма и вызывает сдавление легких. Клинически это проявляется усилением одышки. На фоне нарушенного кровообращения может произойти некроз ущемленного органа с перфорацией в грудную полость. Это состояние характеризуется очень интенсивной болью в груди и падением артериального давления, потерей сознания. Проникновение содержимого перфорированного органа через несколько часов приводит к развитию перитонита.

Причины диафрагмальных грыж бывают врожденными и приобретенными. Они часто связаны со следующими факторами:

избыточное содержание жировой ткани в организме;
нарушение осанки;
хронический кашель;
хронические запоры;
отягощенная наследственность;
табакокурение;
аномалии развития;
травматические повреждения.

Появление диафрагмальной грыжи является результатом сочетанного действия 3 факторов:

слабость соединительной ткани;
высокое давление внутри брюшной полости;
нарушение моторики пищевода.

Врожденная диафрагмальная грыжа является результатом нарушения эмбрионального развития диафрагмы. Есть указания на наследственный характер данной аномалии, в 10% наблюдений прослеживается связь с хромосомными абберациями. Не исключена этиологическая роль токсического воздействия на плод во время беременности. Врожденная диафрагмальная грыжа  является результатом нарушения эмбрионального развития диафрагмы.

Стандартное рентгенологическое исследование является первым диагностическим методом. Диагноз подтверждает выявление в грудной полости полых абдоминальных органов, приподнятие диафрагмального купола на стороне поражения, а на противоположной – отмечается смещение органов средостения. 

Нередко диагностика диафрагмальной грыжи включает в себя проведение компьютерной томографии. В большинстве случаев КТ позволяет точно поставить диагноз, оценить локализацию (передняя, задняя, боковая), размеры, характеристики грыжи, а также определить тактику ведения пациента. 

Магнитно-резонансная томография визуализирует всю диафрагму и показывает четкую дифференциацию ее структур. Метод позволяет установить точную локализацию участка повреждения и измерить грыжевое выпячивание.

Приблизительно у 15-20% больных с диафрагмальной грыжей болевые ощущения локализуются в области сердца и принимаются за кардиальную патологию. В рамках дифференциальной диагностики показано проведение электрокардиографии и ультразвукового сканирования сердца.

Согласно клиническим рекомендациям, консервативное лечение диафрагмальной грыжи является первой линией. Операция проводится при наличии показаний.

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи

Консервативная терапия направлена на борьбу с рефлюкс-эзофагитом, для которого характерно воспаление слизистой пищевода на фоне заброса кислого желудочного содержимого. С этой целью рекомендуются медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Последние включают в себя соблюдение принципов диетического питания, отказ от курения и употребления спиртных напитков, снижение избыточного веса, подъем головного конца кровати во время сна. После еды рекомендуется некоторое время находиться в вертикальном положении.

Медикаментозное лечение состоит из следующих направлений:

применение ингибиторов протонной помпы, которые делают желудочное содержимое менее агрессивным (блокируют секрецию соляной кислоты);
использование антацидных препаратов для нейтрализации кислотности желудочного сока;
прием противоанемических препаратов – развитие анемии при диафрагмальной грыже связано с хронической кровопотерей из эрозированной слизистой;
использование сорбентов и прокинетиков – при рефлюксе в пищевод содержимого двенадцатиперстной кишки.

Эти принципы применяются для наиболее часто встречающегося варианта диафрагмальной грыжи – аксиального. При параэзофагеальных грыжах, на долю которых приходится около 1,5% случаев, обычно проводится хирургическое вмешательство. У пожилых пациентов с тяжелыми патологиями, которые являются противопоказанием для операции, важно соблюдение диеты и модификация образа жизни.

Хирургическое лечение

Показаниями для оперативного лечения диафрагмальной грыжи являются:

развитие осложнений;
неэффективность консервативного подхода;
параэзофагеальный тип грыжи.

Основными вариантами хирургического вмешательства являются:

ушивание ворот грыжи и дополнительная фиксация пищеводного отверстия;
подшивание желудка к структурам брюшной полости;
фундопликация – возвращение конечного сегмента пищевода в брюшную полость, формирование манжеты и ушивание грыжевого отверстия.

Профилактика может состоять из следующих направлений:

предгравидарная подготовка для уменьшения риска врожденных пороков развития плода;
тщательное обследование пациентов после транспортных происшествий и других травмоопасных ситуаций;
нормализация массы тела и поддержание веса в нормативных пределах;
своевременное лечение запора и хронического кашля.

После окончания основного этапа лечения пациенты находятся под наблюдением гастроэнтеролога. Динамический мониторинг позволяет предупредить развитие осложнений, своевременно выявлять и лечить рефлюкс-эзофагит.