Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника – это острая патология, характеризующаяся вхождением одной части кишки в просвет другой части с образованием дубликатуры и нарушением кишечной перистальтики.

Инвагинация в структуре острой непроходимости кишки составляет от 2 до 10%, чаще развивается у детей, но может быть у взрослых мужчин и женщин.

Заболевание диагностируется на основании анамнестических данных, результатов осмотра, которые дополняются дополнительными визуализирующими исследованиями (ультразвуковое сканирование или рентгенография). Основная жалоба пациентов – это приступообразные боли, которые сочетаются с вздутием живота, тошнотой и рвотой. 

При отсутствии осложнений со стороны брюшной полости лечение инвагинации кишечника начинается с попытки консервативного расправления. При его неэффективности первым этапом оперативного лечения целесообразно выполнять лапароскопию, позволяющую провести осмотр органы, оценить характер сосудистых изменений и выполнить дезинвагинацию. Если кишка подверглась некробиотическим процессам, то выполняется удаление пораженного сегмента (резекция). В зависимости от локализации инвагината может накладываться временная стома. В среднем через 1 месяц выполняется реконструктивно-пластическая операция по воссозданию анатомии кишки.

Согласно классификации, выделяют следующие виды инвагинации кишечника:

тонко-тонкокишечная – два сегмента являются частями тонкой кишки;
илеоцекальная – слепая кишка внедряется в ободочную, а затем вовлекает и подвздошную, возможно изначальное внедрение подвздошной части в ободочную;
толсто-толстокишечная – оба сегмента являются частями толстой кишки.

Наиболее распространенной является илеоцекальная форма. Симптомами инвагинации кишечника данного типа являются:

внезапное появление абдоминальной боли высокой интенсивности;
беспокойство и раздражительность;
рвота, связанная на начальном этапе с раздражением кишечных рецепторов, а на более позднем – с развитием непроходимости кишки;
кровяная примесь в каловых массах (через несколько часов кровь становится темной, определяются прожилки слизи);
пальпаторное обнаружение инвагината, имеющего удлиненную форму и мягкую консистенцию (наиболее часто локализуется в правой подреберной области).

Боль при инвагинации носит приступообразный характер. Она сохраняется несколько минут, затем проходит на 15-20 минут, а потом появляется вновь. Приступ может самостоятельно прекратиться. Однако без лечения состояние пациента прогрессивно ухудшается.
У некоторых пациентов заболевание может протекать по адинамичному типу. Для этого варианта характерно отсутствие приступообразной боли, вялость, бледность кожи и слизистых.
Тонкокишечная инвагинация отличается от илеоцекальной. Межприступный период короткий и не отличается полным восстановлением самочувствия – больной продолжает оставаться беспокойным и раздражительным. Примесь крови в каловых массах появляется только спустя 12-24 часов. Инвагинат пальпируется в околопупочной области, имеет малые размеры и отличается подвижностью.
При толстокишечной инвагинации симптоматика наиболее завуалирована. Беспокойство кратковременно и неярко выпажено. Общее состояние страдает мало. Инвагинат определяется при пальпации левой половины живота (в подвздошной или подреберной области).
Основными причинами инвагинации кишечника могут быть:

дискоординированное сокращение круговых мышц кишечника (гипомоторная или гипермоторная функциональная дискинезия);
воспалительная патология кишки;
механическое препятствие – полиповидные разрастания, дивертикулярные структуры, новообразования.

Нарушенная моторика кишки приводит к тому, что вышерасположенный фрагмент внедряется в нижерасположенный. Так формируется инвагинат, представляющий собой дубликатуру. Вместе с кишкой сдавлению подвергается и брыжейка, в которой проходят сосуды. Это сопровождается микро- и макроциркуляторными нарушениями в кишечной стенке. Чем дальше инвагинированная часть углубляется, тем серьезнее нарушения кровотока и тем выше риск некротических изменений с развитием перитонита. Моторика на первом этапе усилена – кишка «пытается» преодолеть это препятствие. Однако по мере прогрессирования процесса перистальтические сокращения ослабевает (кишечная стенка становится гипотоничной). Время развития некроза зависит от локализации инвагината. Если это тонкая кишка, то среднее время до омертвения тканей составляет 12-24 часа, если толстая кишка – то 36-48 часов, при илеоцекальной локализации – этот период самый короткий (6-12 часов).
Диагностика инвагинации кишечника начинается с детального изучения анамнеза, после чего врач приступает к пальпации. Ощупывание кишки через переднюю стенку живота позволяет обнаружить инвагинат. Чтобы пальпация была информативной, ее проводят между болевыми приступами. В случае воспаления брюшины живот вздувается, появляется мышечное напряжение и выраженная болезненность.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое сканирование кишечника. Этот метод практически всегда позволяет обнаружить визуальные признаки инвагинации в виде двух темных колец, которые разделены светлым кольцом, а также в виде наложения друг на друга светлых и темных слоев.
Лучевая диагностика инвагинации может также проводиться с помощью рентгенографии. Определяется расширение кишечных петель, в которых обнаруживается жидкостной уровень. Этот признак указывает на непроходимость кишки, но не позволяет непосредственно визуализировать область инвагинации. Если происходит некроз стенки, и развивается перитонит, то под печенью видна полоса просветления в форме серпа (это кишечные газы, проникшие в абдоминальную полость). Контрастная ирригография позволяет непосредственно визуализировать зону инвагинации (требуется предварительное введение рентгенконтрастного вещества).
Лечение инвагинации заключается в раннем расправлении внедрившихся друг в друга частей кишки. Для этого на первом этапе применяется консервативный подход, а при его неэффективности – хирургический.
Консервативное лечение
Консервативное лечение основано на пневматической дезинвагинации. Этот метод приемлем во всех случаях, пока не произошло развитие перитонита.
Для проведения пневматической дезинвагинации необходим ингаляционный наркоз, который позволяет расслабить мышцы пресса. На предварительном этапе хирург проводит пальпацию живота, чтобы определить топику инвагината. Затем в прямую кишку вводится ректоскоп, через который подается воздух. Воздушная струя под давление должна расправить кишечник. Если процедура оказалась успешной, то наблюдается точкообразное вздутие живота с левой и правой стороны. После этого выполняется повторная пальпация, которая подтверждает исчезновение пальпируемого инвагината. При необходимости процедуру можно проводить до 2–3-х раз.
Хирургическое лечение
Показаниями к срочной операции являются:

воспаление брюшины, связанное с перфорацией инвагинированной кишки;
неэффективность пневматической дезинвагинации.

Хирургическое лечение может выполняться лапароскопическим или лапаротомическим способом. После вхождения в брюшную полость врач выполняет ревизию и находит инвагинат. Одним зажимом фиксируется наружная часть кишки, а вторым зажимом выводят внутреннюю часть инвагината. При этом зажим фиксирует край, который противоположен брыжейке, чтобы не усугубить сосудистые нарушения. После того, как кишка расправлена, проводится повторный осмотр абдоминальной полости, оценивается состояние кишечной стенки и степень восстановившегося кровотока. Если кишка остается синюшной и отечной, выполняется ее резекция (удаление пораженного сегмента).
Профилактика инвагинации направлена на своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника, удаление полипов и соблюдение принципов здорового питания.
Послеоперационная реабилитация включает в себя:

антибиотикопрофилактику;
активацию кишечной перистальтики;
устранение водного и минерального дефицита.

Пищу разрешается употреблять после восстановления кишечного пассажа. Пища должна быть полужидкой, протертой и приготовленной на пару или методом тушения.
После выписки из стационара рекомендуется динамическое наблюдение у хирурга.