Крипторхизм

Крипторхизм врожденный – это патологическое состояние, при котором у мальчика яички не находятся в мошонке. Мужские гонады могут располагаться в брюшной полости, в пределах пахового канала или в области промежности, то есть процесс их физиологической миграции нарушается.

Крипторхизм – это одна из самых частых аномалий развития мужской половой системы в детской практике. Примерно у 4% доношенных мальчиков яички к моменту рождения не находятся в мошонке, а среди недоношенных частота этой патологии составляет до 30%. По статистике, правосторонний крипторхизм встречается более чем в 50% случаев, левосторонний – в 35-40%, а двусторонний – в 10-15%. 

Диагностика типичных случаев крипторхизма не сложна. Заподозрить заболевание могут даже родители. Окончательный диагноз устанавливает детский уролог после объективного осмотра ребенка и пальпации. При «синдроме непальпируемого яичка» требуется проведение УЗИ.

Лечение должно быть своевременным, что позволит избежать осложнений во взрослом состоянии. Консервативная терапия оказывается успешной не более чем в 15% случаев. Основой лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть одноэтапным или двухэтапным (в зависимости от длины семенного канатика).

Крипторхизм у мужчин имеет может быть:

односторонним – правосторонний (в мошонке отсутствует правое яичко) и левосторонним (не опущено правое яичко);

двухсторонним – в мошонке нет ни левого, ни правого яичка. 

В зависимости от выраженности крипторхизма выделяют 2 клинические формы:

ретенция – задержка опускания, при этом яичко может находиться в паху (паховый вариант) или брюшной полости (абдоминальный вариант);

эктопия – нарушение вектора миграции (бедренный, лобковый, лобково-пенальный и промежностный вариант).

Главные симптомы крипторхизма – это отсутствие одной или двух гонад в мошонке. При односторонней форме крипторхизма мошонка выглядит асимметрично (меньше та половина, в которой нет яичка).

Истинный крипторхизм важно отличать от ложного. В последнем случае речь идет о ретрактильном яичке. Для этого состояния характерно отсутствие гонад в мошонке, но это связано не с нарушением процесса миграции, а с повышенным тонусом кремастерной мышцы (она поднимает яичко вверх). Поэтому пальпаторно яички могут быть низведены в мошонку. При ретрактильной гонаде операция не требуется.

Причины крипторхизма окончательно не установлены. Первичная закладка гонады происходит в поясничной области. Затем во внутриутробном периоде яички мигрируют через брюшную полость и канал в передней брюшной стенке в мошонку. Этот процесс состоит из двух поэтапных фаз:

Трансабдоминальная (с 8-й по 15-ю неделю эмбрионального развития). Активную роль в этой фазе выполняют андрогены, которые лизируют удерживающую связку и стимулируют миграцию по идущему в сторону паха «проводнику» (соединительнотканный тяж под названием губернакулум).

Пахово-мошоночный (с 15-й по 40-ю неделю беременности). Из области паха гонада опускается в мошонку. В это время губернакулум укорачивается, тем самым «затягивая» яичко в мошонку.

Если один из этих этапов нарушается, развивается крипторхизм. Причинами, которые неблагоприятно влияют на миграцию могут быть:

механические факторы – соединительнотканные перегородки в паховом канале, недоразвитие пахового канала и другие (являются механическим препятствием на пути опускания гонады);

гормональные факторы – дефицит гонадотропных гормонов, тестостерона.

Диагностика крипторхизма включает в себя следующие направления:

осмотр пациента;

ультразвуковое сканирование;

по показаниям – кариотипирование и генетический анализ.

Новорожденных и детей первого года уролог обследует в положении лежа на спине, старших детей можно осматривать стоя, при этом ноги должны быть скрещены. Если яичко обнаружено в паховом канале, то врач может попытаться его аккуратно продвинуть в сторону мошонки, что позволяет дифференцировать ложный и истинный крипторхизм. 

В тех случаях, когда пальпаторно не удается обнаружить яичко в паху, лобковой области и промежности, показано УЗИ. Если с помощью ультразвука не удается верифицировать гонаду, то выполняется диагностическая лапароскопия. Она может сразу же трансформироваться в лечебную операцию по низведению яичка. К тому же, в ходе лапароскопии можно выявить аномалии развития гонад, которые создают повышенные онкологические риски. 

Обнаружение недоразвитых гонад в брюшной полости является показанием для консультации эндокринолога и гормонального обследования. После этого консультативно решается тактика ведения пациента.

Если яичек в брюшной полости не обнаружено, то проводится кариотипирование для оценки хромосомного набора и верификации генетического синдрома. Тактика определяется индивидуально консилиумом врачей.

Основное лечение крипторхизма – это хирургическое. Существует также и консервативная терапия, но она требует строго дифференцированного подбора «кандидатов», т.к. имеет существенные ограничения. Лекарственной терапией занимаются детские эндокринологи, хирургическое вмешательство выполняют детские урологи.

Оптимальный возраст ребенка для начала лечения (независимо от его вида) – 6 месяцев. К 2 годам лечебный процесс должен быть завершен.

Консервативное лечение

Консервативное лечение подразумевает введение в детском возрасте хорионического гонадотропина. Чаще всего такая тактика может быть выбрана у пациентов с двухсторонним крипторхизмом, причина которого может быть связана с дефицитом гонадотропинов. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные безопасности такого подхода в будущем (достоверно не известно, как вводимый хориогонин отразится на здоровье взрослых мужчин). 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение крипторхизма – это наиболее оправданная тактика восстановления правильного расположения гонад. Техника операции зависит от исходной локализации яичка. 

При паховом крипторхизме выполняется вмешательство Шемакера-Петривальского, при котором небольшой разрез (длиной до 3 см) проводится в паховой области. Хирург тупым путем формирует тоннель в мошонку, куда низводит яичко и затем фиксирует его в этом положении. Результативность операции – 90%.

При абдоминальном крипторхизме может выполняться одноэтапная операция. Если сосуды имеют недостаточную длину, вследствие чего нельзя одномоментно низвести яичко в мошонку, то показана двухэтапная операция.

При подтвержденном отсутствии яичек с одной или двух сторон вследствие нарушения их закладки, в периоде полового созревания проводится протезирование. Это помогает избежать формирования у мужчины психологического комплекса.

Специфических методов профилактики крипторхизма не разработано.

После операции по поводу крипторхизма дети должны регулярно наблюдаться у уролога. В программу ежегодного обследования входит УЗИ яичек с допплерографией для оценки кровотока. В возрасте 10-11 лет показана консультация детского эндокринолога и скрининговое гормональное обследование для выявления возможного андрогенного дефицита.

После хирургического вмешательства важно следить за интимной гигиеной. Ношение подгузников в послеоперационном периоде разрешено, важно только их своевременно менять, подмывать ребенка под струей проточной воды.

Операционная рана заживает в течение 10-15 дней, после лапароскопического вмешательства – в течение 7-10 дней. До полного заживления кожи на рану накладывается стерильная повязка. Первые перевязки проводит оперирующий хирург, последующие – можно выполнять в домашних условиях.