Круп

Круп – это воспалительное поражение гортани, которое приводит к сужению ее диаметра. В настоящее время термин круп практически не используется (заменен на острый ларинготрахеобронхит стенозирующий).

Круп, как правило, встречается в детском возрасте и является основной причиной обструктивного поражения респираторного тракта. Наиболее уязвимый возраст – дети от полугода до 6 лет. В большинстве случаев своевременно начатое лечение крупа приводит к купированию симптомов в среднем в течение 2 суток. Вместе с тем, примерно 5% детей требуется терапия в условиях стационара.
У взрослых инфекционный стеноз гортани требуется дифференциальной диагностики от эпиглоттита – воспаления надгортанного хряща. Наиболее часто эта патология встречается у пожилых пациентов. В последнее время распространенность этого заболевания существенно сократилась, т.к. проводится вакцинация от гемофильной палочки – самого частого возбудителя эпиглоттита.

Выделяют 3 степени тяжести сужения просвета гортани:

Сужение первой степени. Характерен громкий кашель и сиплость голоса. В покое одышка отсутствует, появляется только во время психоэмоционального беспокойства или физической активности. Может отмечаться незначительное втягивание ямок выше ключицы, а также межреберий.
Сужение второй степени. Громкий кашель становится более частым, смешанная одышка присутствует даже в покое. В дыхательном акте активно участвует вспомогательная наружная мускулатура, что проявляется втяжением межреберий и надключичных зон.
Сужение третьей степени. Для этого состояния характерно нарастание дыхательной недостаточности. Пациент беспокоен, сознание может быть угнетено. При стенозе третьей степени крайне важно быстро оказать медицинскую помощь.

Помимо этого, круп делится на 2 категории – истинный и ложный. Истинным называется тот, который вызван дифтерийными клостридиями. Все остальные случаи, которые носят вирусный генез, считаются ложными.
Симптомы крупа на начальной стадии не отличаются специфичностью. В это время отмечаются признаки вирусной инфекции верхних дыхательных путей:

заложенность носа;
насморк;
першение в ротоглотке;
кашель;
повышение температуры тела.

Перед развитием обструктивного состояния у пациента уже присутствуют признаки воспалительного поражения гортани – сиплый голос и грубый кашель лающего типа. Прогрессирование инфекционного воспаления сопровождается усилением осиплости, повышается тембр кашля, затрудняется дыхание, при этом вдох становится шумным. Такое дыхание называется стридорозным. Дальнейшее усугубление болезни приводит к затруднению вдоха, при этом также втягивается яремная ямка. Обычно симптоматика ларингита появляется в вечернее или ночное время, что объясняется повышенной активностью в этот период парасимпатической нервной системы.
Клинические проявления крупа во многом схожи с эпиглоттитом. Однако тактика лечения этих состояний различна. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Воспаление надгортанника является тяжелым процессом, который инициируется бактериальной флорой. Заболевание, как правило, имеет острый старт с лихорадки и нарушения общего статуса. В горле появляется интенсивная боль, повышается слюнообразование, спазм жевательной мускулатуры. В отличие от крупа нет сильного лающего кашля, но имеется выраженная одышка с вовлечением вспомогательной мускулатуры (человек обычно упирается руками о стол или другу горизонтальную поверхность, чтобы «активнее» дышать).
В связи с широким распространением вакцинации от дифтерии в настоящее время основной причиной крупа являются респираторно-тропные вирусы. Примерно 80% случаев ассоциированы с парагриппозной инфекцией. Другими возбудителями могут быть – вирусы гриппа, аденовирусы, РС-вирус, риновирусы, коронавирусы и т.д. В казуистических случаях круп может быть вызван микоплазменной инфекцией (возбудитель – микоплазма пневмонии).
Причины эпиглоттита, имеющего клиническое сходство с острым ларингитом, связаны с бактериальной инфекцией, в частности с гемофильной палочкой типа b. В настоящее время во многих странах проводится вакцинация от Hib-инфекции, поэтому доля воспалительного процесса в области надгортанника резко сократилась. Помимо гемофильной палочки возбудителями эпиглоттита могут быть пневмококки, стрептококки, золотистый стафилококк, катаральная моракселла, менингококк и другие.
Что значит круп с диагностической точки зрения? Для верификации клинического диагноза достаточно выявить типичные симптомы – сиплый голос, сильный кашель по типу лая собаки, шумный вдох (стридор). Для дифференциальной диагностики крупа от эпиглоттита проводится общеклинический анализ крови. Учитывая, что воспаление надгортанника является бактериальной инфекцией, при этом заболевании в крови значительно повышен уровень лейкоцитов, а в биохимическом анализе определяется рост С-реактивного протеина. У детей лабораторные обследования проводятся только после того, как будут купированы жизнеугрожающие состояния (у детей в ответ на боль может развиться рефлекторный спазм гортани).
Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности осуществляется пульсоксиметрия, которая определяет концентрацию кислорода в крови. Мониторинг этого показателя позволяет своевременно диагностировать те состояния, когда требуется проведение оксигенотерапии.
Лечение стенозирующего ларинготрахеита проводится консервативными методами. Основу терапии составляют кортикостероидные препараты, которые вводятся ингаляционным способом или внутримышечно.
Консервативное лечение
Детей с крупом госпитализируют в стационар в следующих случаях:

сужение гортани соответствует второй-третьей степени;
невозможность обеспечить правильное лечение в домашних условиях;
прогрессирование патологического процесса с ухудшением общего самочувствия.

При крупе, который носит преимущественно вирусную природу, прием антибактериальных препаратов не рекомендован. Этиологическое лечение существует только против вирусов гриппа. В остальных случаях вирусная инфекция лечится симптоматически. При дифтерии вводится сыворотка, содержащая антитела. Эти иммуноглобулины нейтрализуют возбудителя болезни.
Патогенетическая терапия крупа предполагает применение кортикостероидов. Эти препараты назначаются всем пациентам. Существует 2 основных способа введения – ингаляционный и системным.
Если концентрация кислорода в крови снижается ниже 92%, показана кислородная терапия. Это позволит скорректировать гипоксемию и предупредить клеточные повреждения. сужение гортани третьей степени является показанием для незамедлительной интубации с последующей вентиляцией легких.
В случае, если диагностирован эпиглоттит, показана антибактериальная терапия. Она позволяет уничтожить возбудителя инфекции. Большинству пациентов с данным диагнозом требуется ранняя интубация, которая позволяет предупредить развитие асфиксии. По мере купирования лихорадки и других проявлений эпиглоттита решается вопрос об удалении интубационной трубки. Только при относительно легком течении заболевания, которое наблюдается крайне редко, возможно обойтись без интубации.
Если течение крупа и эпиглоттита не сопровождается осложнениями, то оперативное лечение не показано. В тех случаях, когда провести быстро интубацию по поводу асфиксии нет возможности, проводится коникотомия – рассечение гортани между хрящами для обеспечения дыхательной функции.
Профилактика крупа направлена на предупреждение распространения вирусов. с этой целью рекомендуется соблюдение следующих правил:

тщательно мыть руки с мылом после контакта с инфицированным человеком;
носить маски и регулярно их менять;
проводить обработку медицинского инструментария;
изолировать больных детей от посещения детских садов и школ;
регулярно проветривать помещение.

Помимо этого, широко применяется специфическая профилактика, направленная на активацию иммунитета против конкретных возбудителей. Детям и взрослым показана вакцинация от гриппа с учетом прогнозируемой типа вируса в конкретном эпид.сезоне. взрослым и детям также показано введение вакцины от гемофильной инфекции, вызванной типом b.
Из стационара пациент выписывается после того, как пролечен стеноз гортани, нормализовалась температура тела и восстановилась концентрация кислорода в крови. в среднем ребенок находится на стационарном лечении 1-2 дня.
Родителям перед выпиской рассказывается о тех мероприятиях, которые следует провести при появлении лающего кашля, шумного дыхания и осиплости голоса. Основу первой помощи составляют ингаляции кортикостероидов через небулайзер или внутримышечное введение этих препаратов. Обучение ингаляционной терапии крайне важно, т.к. ларинготрахеит у некоторых детей может приобретать рецидивирующий характер.