Непроходимость носослезного канала

Закупорка слезного канала – это нарушение беспрепятственного поступления слезной жидкости в носовой ход (точнее – в зону нижней носовой раковины).

Большая часть слезы образуется слезной железе, которая располагается в области верхнего века ближе к наружному углу. В конъюнктиве имеется небольшое количество разбросанных железистых клеток, которые могут дополнительно секретировать малые объемы слезной жидкость. Омывая наружную оболочку глаза и предохраняя его от высыхания, слеза спускается вниз к внутреннему углу. Здесь располагаются слезные точки и слезное озеро. Из этой области слеза по слезным каналам спускается в слезный мешок, который через носослезный канала способствует отведению слезы в нижний носовой ход.
Хорошо известно, что адекватный отток слезы определяется рядом обстоятельств, таких как объем образования слезного секрета, особенности анатомии век, достаточность функционирования присасывающего механизма, анатомическую проходимость слезоотводящих путей, силу тяжести и носовое дыхание. Пациент с симптомами слезотечения может иметь анатомически нормальную систему слезоотведения, которая в условиях повышенной продукции слезы не может полноценно справляться с возложенной задачей. Возможна и другая сторона медали, когда несмотря на имеющуюся непроходимость слезоотводящих путей, слезотечение может отсутствовать, т.к. образование слезы уменьшено. Клиническая картина слезотечения, таким образом, зависит от строгого баланса между продукцией слезы и ее отведением.
К анатомическим причинам нарушения оттока слезы относятся структурные нарушения слезоотводящей системы (полные и частичные). Примерами полной обструкции служат:

окклюзия (закупорка) слезных точек;
блок слезных канальцев;
фиброз носослезного канала, когда в его толще разрастается соединительная ткань.

К частичной обструкции приводят:

стеноз (сужение) слезных точек или слезных канальцев;
воспалительное сужение носослезного канала;
механическое препятствие в самом слезном мешке, например опухоли или конкременты.

Среди перечисленных причин в офтальмологической практике чаще всего встречается непроходимость носослезного канала (дакриоцистит). Заболевание в большинстве случаев развивается у детей первого года жизни и имеет врожденный характер. Однако полная или частична непроходимость носослезного канала может развиться и у взрослого человека.
Новорожденные дети входят в группу риска, т.к. в этот период жизни нередко встречается блокирование выходящего отверстия носослезного канала желатинообразной мембраной. Последняя существует во внутриутробном периоде, однако к моменту рождения обычно она должна рассосаться. Если этого не происходит, то развивается непроходимость слезного канальца. Скапливающееся содержимое слезного мешка является «пищей» для условно-патогенных бактерий. Если они активируются и начинают размножаться, может развиться гнойный дакриоцистит новорожденных. Поэтому вначале у детей отмечается повышенная слезоточивость, а позже из конъюнктивальной полости начинает выделяться гнойный экссудат.
У взрослых развитие заболевания обычно связано с травматическим повреждением носослезного канала, развитием хронического воспаления, которое способствует разрастанию соединительно-тканных тяжей. Транзиторное нарушение проходимости носолезного пути может происходить на фоне острого воспалительного отека. После стихания воспаления проходимость восстанавливается. Подобная ситуация нередко сопровождает острые вирусные инфекции респираторной системы.
Подходы к лечению носослезной непроходимости зависят от патогенетического механизма развития заболевания. Так, у новорожденных это результат механического препятствия, создаваемого тонкой желеобразной мембраной, поэтому лечение направлено на ее устранение. При воспалительном отеке носослезного канала используются противовоспалительные средства. А при разрастании спаек в просвете тракта показано их разрушение механическим способом.
Непроходимость носослезного канала может быть:

полной, когда движение слезы по каналу полностью прекращается;
частичной, когда слеза поступает в носовую полость, но время поступления в разы больше нормы.

Закупорка также классифицируется на одностороннюю или двустороннюю.
По возрастному периоду выделяют дакриоцистит новорожденных и дакриоцистит взрослых. При этом между непроходимостью носослезного канала и дакриоциститом можно ставить зрак равенства, т.к. эти 2 состояния тесно связаны друг с другом, имея общие патогенетические механизмы.
Сужение носослезного протока и связанное с ним слезотечение у взрослых чаще всего развиваются постепенно. Основной симптом непроходимости – это постоянное скопление слезы в конъюнктивальной полости. Длительное присутствие слезной жидкости повышает риск воспалительных процессов – конъюнктивита или кератита.
У детей заболевание обычно проявляется повышенным слезообразованием с одной или двух сторон. Но достаточно быстро (спустя 2-3 суток) присоединяется гнойное отделяемое, которое склеивает ресницы. В детском возрасте обязательно требуется дифференциальная диагностика между первичным или вторичным конъюнктивитом, который развивается на фоне носослезной непроходимости. Это важно, т.к. подходы к лечению разнятся. Так, при наличие непроходимости важно разрушить мембрану, чтобы избежать повторного развития воспаления конъюнктивы.
Причины закупорки слезных каналов у новорожденных детей связаны с особенностями развития мембраны носослезного канала. Если она частично или полностью сохранена, нарушается свободный отток по слезоотводящим трактам, что приводит к появлению слезотечения.
У взрослых причины непроходимости слезного тракта чаще всего обусловлены хроническим воспалительными процесса внутриглазных структур или травмой, в т.ч. хирургической.

Если пациент предъявляет жалобы на повышенное слезотечение, офтальмолог сначала проводит расширенный объективный осмотр.

Наружный осмотр состояния глазного яблока:

оценка статуса верхнего века и зоны расположения слезной железы;
ощупывание нижнего и верхнего века, надавливание на верхний орбитальный край;
перкуссия в области придаточных носовых пазух;
определение степени прилегания верхнего и нижнего века к наружной оболочке глаза.

Статус слезных пунктаций (точек):

визуальный осмотр точек;
степень прилегания слезный пунктаций к глазному яблоку;
степень проникновения слезных точек в слезное озерцо;
оценка пунктаций после оттягивания нижнего века.

Локализация слезного мешка:

нормальное или абнормальное;
ощупывание внутреннего угла глаза;
оценка прилежащей кожи. 

Проведение функционального метода быстрой диагностики. Офтальмолог надавливает на слезный мешок. Если выводящие тракты проходимы, то из слезных точек проступает небольшое количество слезы.

Однако для установления окончательного диагноза врач проводит функциональные пробы. Они основаны на том, что в глаз закапывается краситель, а в носовой ход вводится ватный тампон. Врач оценивает время, за которое индикатор из конъюнктивального мешка достигнет нижнего носового хода.

В сложных клинических случаях может проводиться рентгенконтрастирование слезоотводящих путей (дакриоцисторентгенография), компьютерная томография.

Лечение непроходимости носослезного канала может проводиться нехирургическими и хирургическими методами. Выбор в пользу той или иной тактики зависит от возраста пациента и патогенетических механизмов развития заболевания.
Консервативное лечение
Что делать при закупорке слезных каналов, зависит от природы возникновения этого состояния. У новорожденных сначала применяются консервативные мероприятия, а если они не эффективны – то проводится зондирование (бужирование) и промывание слезоотводящих путей.
Процедура зондирования выполняется врачом-офтальмологом, как правило, под локальным обезболиванием и заключается в продвижении металлического зонда Боумена через слезную точку через слезоотводящий тракт за место обструкции. Результативность процедуры во многом зависит от природы заболевания. У взрослых людей, у которых имеется приобретенное нарушение проходимости, терапевтический результат достигается в менее, чем 80% случаев. У детей с врожденной непроходимостью слезных путей положительный результат достигается в более 90% случаев.
Хирургическое лечение
К малоинвазивным хирургическим методам лечения, применяемому у взрослых, относится баллонная дакриопластика. Техника операции схожа с процедурой бужирования, но вместо металлического зонда используется баллонный катетер диаметром 2 или 3 мм, который проводится к области обструкции и затем раздувается. Данная процедура стала очень популярной за последние несколько лет, однако ее эффективность за длительный период наблюдения невысока и составляет у взрослых от 41% (полная обструкция) до 68% (частичная обструкция). Поэтому продолжались пути поиска более совершенных методов.
В настоящее время разработан малоинвазивный метод лечения больных с непроходимостью носослезного канала – трансканаликулярная дакриоцисториностомия. Эта операция является хорошей альтернативой традиционной хирургии. Под эндоскопическим контролем к области обструкции подводится лазерное волокно, которое разрушает соединительнотканные тяжи. После разъединения спаек в слезные пути вводится силиконовый стент на срок 3 месяца и более.
Традиционным вмешательство при непроходимости слезных канальцев считается наружная дакриоцисториностомия. Цель операции заключается в объединении полости слезного мешка с полостью носа путем формирования сообщения между слизистыми оболочками и обеспечения свободного оттока слезы из конъюнктивального мешка. В настоящее время операция выполняется эндоназальным способом, который является более щадящим и эффективным. У детей проведение дакриоцисториностомии разрешено не раньше 5-летнего возраста. До этого этапа предпочтительнее бужирование и интубация слезоотводящих путей. Эндоскопическая дакриоцисториностомия применяется тогда, когда другие методы лечения не приносят терапевтического результата.
Эффективных методов профилактики врожденной формы непроходимости не существует. Для прорыва желатинообразной мембраны играет роль энергичный первый крик младенца сразу после рождения (перепад давления способствует разрушению мембраны).
Для уменьшения рисков дакриоцистита у взрослых рекомендуется как можно раньше лечить фоновые заболевания, которые повышают риск развития воспалительного поражения слезного трака. Воспаление приводит к отеку, который сдавливает просвет слезоотводящих путей. А спустя некоторое время после начала воспалительного процесса, особенно при его хроническом течении, может начаться разрастание соединительнотканных тяжей.
Если непроходимость носослезного канала у взрослых или детей удалось устранить путем бужирования, на этапе реабилитации следует придерживаться простых правил:

закапывать в конъюнктивальный мешок противовоспалительные и антибактериальные средства;
регулярно приходить на осмотр к офтальмологу (при необходимости проводится коррекция лечения).

При повторном развитии дакриоцистита и появлении признаков закупорки слезного канала проводятся промывания слезоотводящих путей противомикробными и противовоспалительными средствами.