Панариций

Панариций – это неспецифическое острое воспалительное поражение различных морфологических структур пальца, вызываемое патогенной микрофлорой.

Отмечается частая встречаемость панарициев I, II, III пальцев, принимающих активное участие в функции кисти. Панариции могут развиваться не только на руке, но и на ноге. Причиной патологии являются гноеродные бактерии, которые внедряются в ткани пальца. Проникновение микроорганизмов может быть реализовано контактным и гемоконтактным способами.
Заболевание может поражать поверхностные или глубокие структуры пальца. Чем глубже залегает воспалительный очаг, тем серьезнее прогноз для пациента, т.к. существует вероятность быстрой генерализации процесса.
На начальных этапах панариций проявляется местными симптомами, к которым в последующем могут присоединиться системные общеинтоксикационные проявления. Заболевание проявляется интенсивной болью, покраснением и отечностью воспаленного пальца. Рентгенологическое обследование позволяет исключить/подтвердить вовлеченность костных структур.
Лечение панариция до развития гнойной стадии может проводиться консервативными методами. После появления гноя единственно правильный метод – это вскрытие гнойного очага, его промывание и дренирование. Чем раньше пациент обратиться за медицинской помощью, тем меньше риск возможных осложнений и тем короче период последуюшего восстановления.

По анатомическому признаку выделяют следующие виды панариция:

кожный – воспалительный очаг локализуется в подэпидермальной зоне;
ногтевой – очаг расположен под пластиной ногтя (паронихий и подногтевой панариций);
подкожный – зона воспаления расположена ниже всех слоев дермы;
сухожильный – поражаются сухожилия пальцев и их оболочки;
костный – очаг воспаления поражает костную ткань;
суставной – воспаленная зона локализуется в межфаланговых сочленениях или в соединениях первой фаланги и костями плюсны/пястья;
пандактилит – воспалительное поражение всех структур пальца.

Эта классификация широко используется в практической медицине, т.к. позволяет адресно провести хирургическое вмешательство.

Главный симптом панариция – это боль. Болевые ощущения возникают остро, отличаются высокой интенсивностью, дергающим или пульсирующим характером. Боль становится особенно выраженной в ночное время, что связано с преобладанием парасимпатической иннервации. Из-за боли нарушается сон. Не следует терпеть это состояние, т.к. повышаются риски генерализации гнойного воспаления.
Воспалительный процесс в тканях пальца сопровождается и другими клиническими признаками заболевания. Пораженный палец выглядит отечным и покрасневшим. Когда инфильтративно-серозное воспаление переходит в следующую стадию, появляется гнойный экссудат. В некоторых случаях может произойти самопроизвольное вскрытие патологического очага, после чего состояние пациента улучшается, боль проходит. Однако если опорожнение было неполным, создаются условия для развития хронического воспаления. Во всех случаях спонтанного вскрытия панариция показана консультация врача (травматолога или хирурга) для исключения возможных осложнений.
При костной, сухожильной и суставной формах в заинтересованном суставе нарушается функцциональность. При попутке согнуть или разогнуть палец появляется интенсивный болевой синдром. При ногтевой форме может случиться отслоение пластины ногтя прорывающимся наружу гноем.
На начальных этапах местного воспалительного процесса общая температура остается нормальной. Однако со временем по мере всасывания токсических продуктов в кровоток наблюдается умеренная лихорадка, общая слабость и недомогание.

Причины панариция связаны с бактериальной микрофлорой. Чаще всего при микробиологическом исследовании верифицируется золотистый стафилококк, реже – стрептококковая и энтерококковая флора (кишечная палочка).
Проникновение патогенов в толщу тканей пальца происходит при видимых травмах, а также при микротравматизации. Играют причинную роль занозы, мелкие ссадины, травматичный маникюр, вросший ноготь.
При прочих равных условиях вероятность панариция выше у людей со следующими факторами риска:

сахарный диабет;
дефицит витаминов и минералов;
сниженная активность иммунной системы, в т.ч. при беременности;
нарушения микро- и макроциркуляции.

Патогенез заболевания может быть представлен следующими процессами:

проникновение инфекционного начала в поверхностные или глубокие ткани пальца и последующее развитие инфекционного воспаления;
в ответ на «непрошенных гостей» происходит активация иммунной системы;
в результате активации иммунитета расширяются сосуды и увеличивается пространство между эндотелиальными клетками, что приводит к выходу плазмы и иммунокомпетентных клеток в интерстициальное пространство;
вышедшие лейкоциты начинают атаковать причинные бактерии;
часть лейкоцитов погибает, что сопровождается образованием гноя (последний помимо погибших лейкоцитов, также содержит некротизированные ткани и уничтоженные бактерии).

Начальная стадия воспаления является инфильтративно-серозной, последующая – гнойной.
Согласно клиническим рекомендациям, диагностика панариция базируется на оценке жалоб пациента и результатах объективного осмотра. Дополнительные методы обследования проводятся для оценки распространенности патологического процесса и определения системного ответа организма. Могут применяться:

рентген-сканирование кисти или стопы;
общеклинический анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови.

Консервативное лечение панариция возможно только на исходной стадии патологического процесса, когда отсутствуют признаки гнойного воспаления. Как только сформировалась гнойная полость, базовым методом лечения является хирургическое вскрытие. При запоздалом лечении заболевания возможно развитие осложнений (распространение гнойного процесса по анатомическим структурам на вышерасположенные отделы руки или ноги соответственно).
Консервативное лечение
Своевременное консервативное лечение позволяет предупредить переход серозно-инфильтративной стадии в гнойную и тем самым избежать хирургического вмешательства. Однако если в течение суток не удается добиться результата, показано оперативное вскрытие.
Хирургическое лечение
При определении показаний хирург ориентируется на клиническую картину заболевания. Пульсирующая боль, сглаженность папиллярного рисунка и напряженный отек служат показаниями к оперативному лечению. При ногтевых формах абсолютным показанием к операции является наличие просвечивающего гнойного содержимого под эпидермисом ногтевого валика. При наличии небольшого cубэпидермального абсцесса отек и выраженная гиперемия ногтевого валика часто его маскируют. В этом случае полезным может оказаться «компрессионный тест» (A. Turkmen), сущность которого заключается в следующем: на ладонную поверхность дистальной фаланги соответствующего пальца оказывают давление, при этом ногтевые валики бледнеют и четче становится видна граница абсцесса.
Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага, удалении омертвевших тканей и дренировании раны. В хирургии кисти врачи следуют важным правилам:

проведение разреза по боковой стороне (ближе к тылу), которая меньше всего участвует в выполнении возложенных на кисть/стопу функций;
отсутствие разреза в области межфаланговых суставов, чтобы не травмировать связочный компартмент;
более активное лечение подкожного панариция первой фаланги, который проявляет тенденцию к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и способен вовлекать соседние пальцы;
минимальная травматичность операции.

В послеоперационном периоде проводятся регулярные обработки антисептиками и перевязки. Операция комбинируется с лекарственной терапией. Назначаются антибиотики и противовоспалительные средства.
При выраженной костной деструкции может проводиться экзартикуляция фаланги. Однако такое вмешательство является операцией отчаяния.

Профилактика панариция направлена на своевременное лечение очагов хронической инфекции в организме, антисептическую обработку полученных ран, своевременное удаление занозы из пальца. Пациентам с сахарным диабетом важно добиваться компенсации нарушений углеводного обмена.
Если руки человека постоянно подвергаются микротравматизации, то для предупреждения гнойно-воспалительных заболеваний кисти рекомендуется медицинский маникюр. Это поможет восстановить эпителий и тем самым закрыть потенциальные входные ворота инфекции.

После хирургического лечения панариция положительный эффект оказывают физиопроцедуры. Они позволяют ускорить период заживления и улучшить микроциркууляцию. После вскрытия глубоких панарициев для разработки кисти проводятся специальные упражнения лечебной физкультуры.