Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – это острое воспалительное поражение гнойного характера, которое локализовано в околоминдаликовом пространстве.

Паратонзиллярное гнойное поражение относится к распространенным формам патологического процесса. Среди взрослых этому заболеванию в наибольшей степени подвержены лица в возрасте от 20 до 40 лет. В когорте детского населения основной пик заболеваемости приходится на подростковый период, что, очевидно, связано с изменением иммунобиологических свойств организма в этом возрасте. У детей до 3 лет заболевание встречается крайне редко.
Паратонзиллярный абсцесс проявляется скоплением гноя в клетчатке, расположенной между капсулой небной миндалины и верхним констриктором глотки. Классическая картина представлена ведущими симптомами: дисфагия (нарушение глотания), жар, гнусавость голоса, тризм (спазм) жевательных мышц. У детей младшего возраста преобладают жалобы на недомогание, слабость, отказ от еды, повышенное слюноотделение, подъем температуры до фебрильных цифр (38-39°С), храп во сне, увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов.
Боль в горле – один из ярко выраженных признаков паратонзиллярного абсцесса, который приводит к дисфагии. Болевые ощущения больше всего беспокоят со стороны локализации гнойного очага. В основе болевого синдрома – воспалительная реакция, отек и напряжение тканей.
Первичный диагноз устанавливается на основании данных фарингоскопического обследования. При осмотре зева наблюдается асимметрия паратонзиллярной области, покраснение, смещение небного язычка к противоположной стороне, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. В дифференциальной диагностике одонтогенных и тонзилогенных абсцессов большую роль играет компьютерная томография.
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Операция обычно включает разрез и дренирование с последующим использованием антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде проводятся полоскания горла антисептиками и назначаются болеутоляющие препараты.

По этиологии паратонзиллярные абсцессы бывают 2 видов:

одонтогенные – инфекция проникает в околоминдаликовое пространство из зубных каналов;
тонзилогенные – источником инфекции являются воспаленные миндалины (острый или хронический тонзиллит).

Тонзилогенные абсцессы являются наиболее распространенной формой гнойного паратонзиллита.
По локализации патологического процесса различают двусторонние и односторонние формы. Последние развиваются чаще всего и, в свою очередь, делятся на правосторонние и левосторонние.

Гнойный паратонзиллит обычно развивается на фоне острого тонзиллита (ангины). Как правило, в этом случае через несколько дней после выздоровления человек начинает жаловаться на вновь появившиеся боли в горле при глотании, которые в динамике нарастают. Через некоторое время они локализуются и беспокоят с одной стороны – слева или справа в соответствии с тем, где находится гнойный очаг. Все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются. Боли при глотании бывают более резкими, чем при обычной ангине, и отдают в ухо. Глотание становится мучительным, и больные избегают приема пищи. Боль в горле бывает спонтанной и без глотания. Обычно ангина у таких больных односторонняя. Припухание и воспаление распространяется на одноименную сторону мягкого неба и нарушает его подвижность. Речь больного приобретает гнусавый оттенок, она невнятна. При глотании жидкость попадает в носоглотку и нос. На шее с этой же стороны прощупываются увеличенные регионарные лимфоузлы, резко болезненные при пальпации. Больной наклоняет голову на бок и избегает ее поворачивать.
Типичным симптомом паратонзиллярного абсцесса является выраженный тризм (спастическое состояние жевательных мышц), больной с трудом приоткрывает рот. Гнойное воспаление приводит к рефлекторному повышению слюнообразования. Из-за того, что нарушено глотание, слюна не попадает в глотку, а вытекает изо рта. Отмечается, как правило, неприятный запах, исходящий из ротовой полости. Общее состояние больного тяжелое, вид его измученный, температура повышенная.
Вместе с мягким небом и небными дужками отекает и припухает язычок, который обычно оттеснен в боковую сторону, противоположную локализации гнойного очага. При созревании абсцесса иногда на вершине выпячивания выделяется истонченная желтоватая слизистая, сквозь нее как бы просвечивает гной. Это бывает перед прорывом абсцесса, который происходит на 4-5-й день заболевания. Абсцессы могут развиваться в самой миндалине, в клетчатке у нижнего полюса миндалины, а также снаружи от него, но чаще они располагаются в околоминдаликовой клетчатке сверху или по задней поверхности миндалины.

Причины паратонзиллярного абсцесса зависят от его вида – тонзилогенный или одонтогенный процесс.

Тонзилогенный абсцесс связан с перенесенной ангиной. Если рассматривать острую патологию глотки и гортани, то основной причиной являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус), герпес-вирусы (вирус Эпштейна–Барр), энтеровирусы (Коксаки, ECHO). Среди бактериальных возбудителей заболеваний глотки основным и наиболее значимым является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Коварство этого возбудителя заключается в том, что его антигены способны встраиваться в межклеточное пространство соединительной ткани и вызывать развитие аутоиммунных реакций. Последние характеризуются тем, что иммунитет «атакует» собственные ткани организма. По этой причине инфекции, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А, могут приводить впоследствии к развитию таких осложнений, как гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков) и ревматизм (поражение сердца и суставов).
Особенностями клинического течения паратонзиллярных абсцессов одонтогенной этиологии являются такие факторы, как отсутствие ангин, экстракция или лечение зубов в анамнезе; данные объективного осмотра – наличие в полости рта затрудненного прорезывания зубов «мудрости», осложненного кариеса, хронических одонтогенных очагов. Эти состояния повышают вероятность внедрения патогенных микроорганизмов в паратонзиллярное пространство.

Диагностика паратонзиллярного абсцесса осуществляется на основании жалоб и данных анамнеза, стандартного осмотра ЛОР-органов, клинико-лабораторного исследования, фарингоскопии, фиброларингоскопии. При длительном и осложненном течении заболевания проводиться компьютерная, магнитно-резонансная томография головы и шеи. Консультации терапевта, торакального и челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога выполняются по показаниям для исключения более серьезных осложнений.
Фарингоскопия – это первый метод обследования, который позволяет обнаружить локальные признаки гнойного поражения. Об абсцессе говорит сильное втягивание мягкого неба, отек слизистой оболочки, флюктуация, которую удается иногда обнаружить с помощью двух шпателей. Приобретает большое диагностическое значение пробная пункция, когда врач вводит иглу в паратонзиллярное пространство и пытается получить гной.
При необходимости дифференциальной диагностики между одонтогенным и тонзилогеннымм абсцессом показано проведение 3Д-компьютерной томографии. Детальная оценка зубочелюстной системы позволяет выявить те факторы, которые способны приводить к одонтогенному гнойному паратонзиллиту.
Для коррекции антибактериальной терапии может потребоваться микробиологическое исследование патологического отделяемого. Антибиотикограмма позволит определить чувствительность причинных микроорганизмов к противомикробным средствам.
Лечение паратонзиллярного абсцесса предполагает его вскрытие и дренирование с одновременным назначением противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Консервативное лечение
Консервативная терапия дополняет хирургическое вмешательство. Внутрь дают антибактериальные препараты, проводится полоскание горла антисептиками. Противовоспалительные препараты помогают купировать воспаление и тем самым уменьшают боль. Важно, что пища должна быть холодной и жидкой, чтобы избежать дополнительного травматизма слизистой.
На начальной стадии, когда флегмонозная ангина переходит в паратонзиллярный абсцесс, возможно обойтись без хирургического вмешательства. Для борьбы с инфекцией назначаются антибиотики широкого спектра действия и комплексная противовоспалительная терапия.
Хирургическое лечение – операция при паратонзиллярном абсцессе
Основным методом лечения является операция при паратонзиллярном абсцессе. Разрез переднего околоминдалевого нарыва врач производит через переднюю небную дужку, отступая на 1-2 см кнаружи от ее края, в месте наибольшего выпячивания и размягчения. При тонзилогенном абсцессе требуется удаление причиной миндалины.
При одонтогенном абсцессе требуется удалить причинный зуб или провести качественное лечение каналов. Этими вопросами занимается стоматолог. В таких клинических ситуациях тонзиллэктомия не целесообразна.

Для профилактики паратонзиллярных абсцессов большое значение имеет соблюдение гигиены полости рта, лечение хронических тонзиллитов, кариозных зубов, гнойных воспалений придаточных пазух носа. Рецидивы паратонзиллярного абсцесса вынуждают прибегать к операции полного удаления миндалины – тонзилэктомии, которую делают спустя 3-4 недели после перенесенного абсцесса.

В послеоперационном периоде показаны полоскания горла антисептиками, прием обезболивающих препаратов и употребление термически и механически щадящей пищи. По мере стихания воспалительных изменений в тканях рекомендуется курс физиотерапевтических процедур. Они позволяют улучшить кровоток, уменьшить выраженность воспалительной реакции и ускорить эпителизацию раневой поверхности.