Перфорация желудка

Перфорация желудка – это нарушение целостности стенки, которое сопровождается проникновением желудочного содержимого в брюшную полость или иногда в забрюшинное пространство.

По этиопатогенезу различают следующие виды перфорации желудка:

ульцерогенные – возникают на фоне язвенной болезни или симптоматических язв (например, на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов);
химические – являются следствием ожога;
ятрогенные – травмирование стенки желудка происходит вследствие эндоскопических вмешательств, например, по поводу биопсии рака.

По клиническому течению гастральные перфорации могут быть 2 типов:

имеющие типичную симптоматику – наблюдаются примерно в 95% случаев;
имеющие атипичную симптоматику – это так называемые прикрытые перфорации.

Основными симптомами перфорации желудка с типичным течением являются:

острая боль в эпигастральной зоне высокой интенсивности, которую некоторые пациенты описывают как кинжальную (на фоне боли возможна потеря сознания);
психоэмоциональное возбуждение;
появление холодного липкого пота;
вынужденное положение – человек лежит и прижимает согнутые в коленях ноги к животу;
учащение пульса, падение артериального давления;
учащение дыхания, которое становится поверхностным;
напряжение передней стенки живота;
ослабление кишечной перистальтики.

При типичном течении примерно через 6-7 часов наступает период мнимого благополучия, для которого характерно стихание боли, уменьшение напряженности живота. Однако патологический процесс продолжает прогрессировать, и к концу первых суток обычно появляются первые признаки перитонита. Состояние пациента утяжеляется, сознание может быть спутанным, уменьшается выделение мочи, нарастает артериальная гипотензия. Для спасения жизни требуется незамедлительное оказание хирургической помощи, которая заключается в удалении перфорированной части желудка, санации брюшной полости, промывании ее антисептиками и установлении дренажей.
Атипичная перфорация наблюдается примерно в 5% случаев. Диагностика этой формы затруднена, клиника нетипична и ассоциирована с большим количество осложнений. Язвенные поражения кардии обычно перфорируют в ретроперитонеальное пространство, а язвы малой кривизны – в сальник, что запускает развитие воспалительной реакции. Атипичные перфорации не имеют яркой симптоматики, боли выражены умерено и диффузно распространены по всему животу. Мышцы пресса могут быть практически не напряжены. При запоздалой диагностике повышается риск осложнений (абсцесса сальника или ретроперитонеального пространства, флегмоны и т.п.).
Нарушение целостности желудочной стенки может быть связано со следующими состояниями:

осложнение язвенной болезни – одна из самых частых причин в структуре гастральных перфораций (перфорация язвы может быть первым признаком язвенной болезни, наступить на фоне обострения заболевания или случится в период клинической ремиссии);
осложнения лечебно-диагностический эндоскопических вмешательств, например, при внутрипросветном удалении опухоли желудка;
перфорация вследствие химического ожога при случайном употреблении химически агрессивных веществ (высоко концентрированных кислот и щелочей, в т.ч. средств бытовой химии).

Инструментальная диагностика перфорации желудка начинается с проведения полипозиционного рентгенологического исследования органов брюшной полости и грудной клетки. Этот метод позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, что является достоверным признаком перфорации полого органа и расценивается как абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству. В отсутствие свободного газа в брюшной полости и при сомнительной клинической картине следующим этапом в диагностической программе являлась фиброгастродуоденоскопия. Это исследование помогает определить локализацию язвенного дефекта, признаки перфорации и сопутствующие осложнения. Наряду с этим всем пациентам выполняются клинические и биохимические анализы крови в динамике.
Диагностика атипичных гастральных перфораций является достаточно сложной. При проведении диагностического поиска врачи обращают внимание на ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренную болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки, повышение температуры тела, увеличение уровня лейкоцитов в крови. Диагностике также помогает рентгенография брюшной полости, фиброгастроскопия, УЗИ и в трудных случаях – КТ брюшной полости.
Лечение перфорации желудка проводится хирургическим способом. В зависимости от этиопатогенеза возможно выполнение лапароскопии, лапаротомии или эндоскопического ушивания (изнутри из просвета желудка).
Консервативное лечение
Консервативная терапия проводится перед операцией для стабилизации общего состояния и выполнения операции на более благоприятном фоне, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.
Хирургическое лечение
Объем хирургического вмешательства определяется природой перфорации. Выбор хирургической тактики направлен на одновременное решение следующих задач:

ликвидация источника перитонита;
радикальное лечение язвенной болезни;
малая травматизация.

В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки:

ушивание перфоративного отверстия;
иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;
различные виды резекции желудка.

Сочетание современных противоязвенных, антацидных и обволакивающих препаратов, которые эффективно снижают кислотность желудочного сока и оказывают протективное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет ограничиться ушиванием перфорационного отверстия вместо резекции желудка. В последние годы от 60% до 80% перфоративных язв ушивают видеолапароскопическим способом.
В случае, если перфорация случилась во время эндоскопической операции, то рекомендуется переход на лапаротомию или лапароскопию с ушиванием перфорационного отверстия. Последовательно проводя иглу сшивающего устройства через противоположные края дефекта, накладываются швы на каждой стороне послеоперационного дефекта. Затягивание и фиксация швов сшивающим уст¬ройством способствует полному закрытию дефекта стенки желудка. При последующем введении углекислого газа в просвет наблюдается полное расправление складок желудка, что подтверждает герметичность эндоскопических швoв. Для восстановления в желудок вводится назогастральный зонд.
Химические перфорации часто сочетаются с рубцовым сужением и деформацией пищевода, что накладывает отпечаток на особенности хирургического вмешательства. В зависимости от тяжести патологического процесса могут проводиться одномоментные или двух-этапные операции. В наиболее легких случаях сразу удается сформировать анастомоз между пищеводом и желудком с одновременным ушиванием перфоративного отверстия. В тяжелых случаях сначала выводится стома, а по мере стихания воспалительного процесса проводится реконструктивно-пластическая операция (в качестве аутотрансплантата используется фрагмент толстой кишки).
Профилактика гастральных перфораций направлена на своевременное лечение язвенной болезни желудка. Комплексную консервативную терапию назначает гастроэнтеролог. Она состоит минимум из 2 компонентов:

антибактериальных препаратов, которые вызывают гибель хеликобактер пилори – основного возбудителя язвенной болезни;
антисекреторных препаратов, которые блокируют выработку соляной кислоты, тем самым создавая неблагоприятные условия для хеликобактера.

Для предупреждения химических ожогов и связанных с этим перфораций важно хранить средства бытовой химии в недоступных для детей местах, а также тщательно следить за маркировкой емкостей.
Пациентам в послеоперационном периоде может выполняться эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка. На основании результатов визуализирующей диагностики врач делает заключение о полноценности восстановления стенки желудка. После оперативного лечения важно придерживаться диетического питания и постепенно расширять рацион. В первые сутки после операции не разрешается употреблять даже воду, при жажде можно только смочить губы и полость рта.