Пилоростеноз

Пилоростеноз, или стеноз привратника – это патологическое состояние при котором сужен выходной тракт желудка.

Стеноз привратника может быть врожденным и приобретенным. Врожденные формы связаны с аномальным развитием желудка на 2-м месяце эмбрионального развития. Большинство приобретенных случаев пилоростеноза представляют собой осложнения язвенной болезни желудка. Намного реже они могут быть результатом посттравматической деформации или злокачественной опухоли, обтурирующей просвет привратника.

Пилорический стеноз характеризуется ощущением тяжести, переполнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пищей; похуданием; шумом «плеска» в желудке. Выраженность симптомов зависят от степени сужения и компенсаторных механизмов. Острый стеноз обычно связан с воспалительным отеком, который уменьшает просвет привратника, а хронический – с постепенным разрастанием соединительной ткани. Гипертрофический стеноз обусловлен увеличением толщины круговых волокон гастрального сфинктера, локализованного в выходном отделе.

При сужении пилорического отдела показано хирургическое вмешательство. Консервативное лечение направлено на коррекцию имеющихся симптомов и создание благоприятного фона для проведения операции.

Классификация степеней пилоростеноза учитывает выраженность патологических изменений:

Компенсированный. Субъективные симптомы минимальны – чувство раннего насыщения, отрыжка и изжога, при этом рвота не характерна. При рентгенологичесом исследовании с контрастом выявляется усиление перистальтики, но эвакуация желудочного содержимого не изменена. ФГДС обнаруживает сужение привратникового канала до 2 см.

Субкомпенсированный. Субъективная симптоматика становится значительно выраженной – интенсивные боли в эпигастрии, рвота, отрыжка тухлым, потеря веса. При рентгенологическом исследовании с контрастом выявляется увеличение размеров желудка и задержку в нем содержимого на 6-24 часа. При ФГДС привратник сужен до 5-8 мм.

Декомпенсированный. Клинические проявления выражены максимально. Помимо симптомов в виде боли и рвоты, развиваются системные нарушения – потеря веса, сухость и дряблость кожи, гиповитаминоз. С помощью рентгенологического исследования удается выявить значительное растяжение желудка и отсутствие поступления контраста в 12-перстную кишку даже спустя 24 ч. При ФГДС диаметр привратника менее 5 мм.

Пилорический стеноз на фоне язвенного поражения может быть связан с разрастанием рубцовой ткани или развивается на фоне воспалительного процесса, осложненного спазмом сфинктера. Чаще всего такое состояние протекает как пилорическая непроходимость, которая проявляется болями, тошнотой, редко рвотой после еды. Однако чем тяжелее стадия процесса, тем выраженнее клинические признаки. Основными симптомами пилорического стеноза являются:

чувство тяжести или распирания в животе, которое появляется даже после употребления небольшого объема еды;
боли в подложечной области;
отрыжка тухлым;
тошнота и рвота, которая улучшает самочувствие пациента;
шум плеска после еды в области желудка;
нарушение стула (понос, запор или чередование).

Чем меньше диаметр привратника, тем сильнее нарушено пищеварение. Это проявляется системными нарушениями – потерей веса, сухостью кожи, судорожным сокращением поперечнополосатых мышц (вследствие нарушения электролитного обмена), признаками гиповитаминоза.

Врожденный пилорический стеноз обычно проявляется через 2-3 недели после рождения ребенка, когда после каждого кормления возникает обильная рвота. Рвотные массы выделяются струей, поэтому такой симптом называется «рвота фонтаном». Содержимое желудка не содержит желчного секрета, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. При этом объем рвотных масс несколько превосходит объем пищи, съеденной ребенком. Первое время вес ребенка с врожденным пилорическим стенозом не нарастает и держится на одном уровне, затем больной начинает быстро истощаться. Заболевание впервые диагностируется в детском возрасте, когда и проводится хирургическая коррекция.

Причинами стеноза привратника приобретенного характера являются:

осложненные формы язвенной болезни желудка или симптоматических язв;
злокачественные опухоли желудка;
рубцовая деформация после травм и оперативных вмешательств.

Чаще всего у взрослых пилоростеноз является осложнением язвенной болезни, когда происходит рубцевание дефектов, локализующихся в пилорическом тракте или приграничной зоне дуоденальной кишки. Симптомы пилоростеноза также могут появиться после оперативного ушивания прободной язвы.

Рубцовая трансформация гастродуоденальной зоны приводит к ее ригидности и несостоятельности сфинктера. Таким образом создаются условия для заброса дуоденального содержимого в желудок, а это фон для рецидивирования язвенной болезни. Проникшие желчные компоненты ощелачивают среду желудка, поэтому компенсаторно (по механизму буфера) возрастает выработка соляной кислоты. В результате язва может появиться вновь, и нередко она локализуется в выходном тракте желудка. Таким образом, порочный круг замыкается. Образовавшаяся язва усиливает рубцовую деформацию, а она, в свою очередь, создает условия для повторного возникновения эпителиального дефекта. Чтобы разорвать эту цепочку патологических событий, требуется комбинированное лечение.

Возникновение врожденного пилоростеноза относится к началу 2-го месяца развития эмбриона, когда на этапе «закладки» желудка происходит избыточный рост мезенхимальной ткани в области привратника и дифференцирующихся из нее мышечных элементов. В результате происходит утолщение стенки пилорического канала.

Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых считается очень редким заболеванием. Встречается первичная идиопатическая гипертрофия привратника или, что более часто, вторичная. В качестве возможной причины рассматривается длительный спазм привратника при язвенной болезни, длительная желудочная гиперсекреция и дискоординация нервно-мышечного аппарата, связанная с изменениями в межмышечном нервном сплетении при хроническом гастрите, а также наличие у людей лабильной психики и сахарного диабета. Процесс затрагивает глубокий межмышечный слой стенки, поэтому при эндоскопическом обследовании патогномоничные признаки (утолщение сфинктера) не обнаруживаются.

Ведущим методом диагностики пилоростеноза является рентген-обследование с контрастом. Наиболее постоянными признаками стеноза привратника у взрослых является удлинение и сужение его канала с воронкообразным расширением в проксимальном отделе. В норме длина канала привратника во время его наибольшего расслабления равна 0,5–1,0 см, при мышечной гипертрофии длина его достигает 1,5–4,0 см и более. Характерным рентгенологическим признаком гипертрофической формы пилоростеноза считается небольшая треугольная расщелина в средней части удлиненного канала, которая чаще обнаруживается на большой кривизне. От язвенной ниши её отличает преходящее проявление. Гипертрофированный сфинктер привратника деформирует основание луковицы двенадцатиперстной кишки, придавая ей форму зонтика или шляпки гриба. Но такая картина может быть при транспилорическом выпадении слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

В программу обследования пациентов со стенозом привратниковой области также входит фиброгастродуоденоскопия. Это эндоскопический осмотр пищевода, желудка и начального сегмента двенадцатиперстной кишки, который позволяет оценить диаметр привратника. На этапе скрининга также может применяться УЗИ брюшной полости, которое позволяет визуализировать увеличенный желудок.

При выявлении клинико-инструментальных признаков пилорического стеноза врач исключает более редкие заболевания, которые могут привести к высокой кишечной непроходимости:

стенозирующая карцинома пилорической области;
туберкулезная инфекция пищеварительного тракта;
эозинофильная гранулема;
болезнь Крона и др.

Основным вариантом лечения пилоростеноза считается хирургическое вмешательство. Исключением являются легкие формы первичной гипертрофии стеноза привратника у взрослых, которые не требуют проведения операции.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия проводится в качестве предоперационной подготовки.
У пациентов с многочисленными противопоказаниями к операции может быть применен метод бужирования стенозированной зоны, в т.ч. с применением аргоновой плазмы. Бужирование является симптоматическим методом, который помогает уменьшить степень сужения, но не позволяет радикально восстановить анатомию.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть реконструктивно-пластическим или резецирующим, когда удаляется патологически измененная часть желудка.
Для снижения риска приобретенного пилорического стеноза важно своевременно лечить язвенную болезнь желудка (с помощью эрадикационной терапии) и другие сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. Пациентам из группы онкологического риска рекомендуется наблюдаться у гастроэнтеролога и по показаниям проходить гастроскопию с биопсией.
После хирургического вмешательства рекомендуется регулярно придерживаться принципов диетического питания.