Полипы желудка

Полипы желудка – доброкачественные новообразования эпителиального происхождения на внутренней  стенке желудка, выступающие в просвет, расположенные  на ножке или на широком основании.

Полипы выглядят как новообразования, выступающие в просвет органа, имеющие различную морфологическую структуру и потенциал злокачественной трансформации. Доказано, что полипы более 1 см чаще подвержены малигнизации. Распространенность заболевания составляет 1-6% в общей популяции. Встречаются у взрослых женщин и мужчин, крайне редко могут выявляться у детей. 

Полипы могут располагаться в разных отделах органа. Наиболее распространена локализация в антральном отделе, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Несколько реже встречаются фундальные полипы и расположенные в субкардиальном отделе. Полипы могут иметь широкое основание или узкую ножку. С клинической точки зрения, их расценивают как фоновое или предраковое поражение желудка, при этом степень злокачественности определяется гистологическим типом. 

В большинстве случаев наличие полипов в желудке клинически себя не проявляет, а если и имеются симптомы, то они не отличаются специфичностью. Лечебная тактика в каждом случае будет зависеть от многих факторов, а именно от расположения полипа, размера, количества и морфологических характеристик. При высоком злокачественном потенциале показано удаление, если же риск малигнизации практически отсутствует – то возможно консервативное ведение.

Гистологическая классификация выделяет 2 категории – истинные опухоли опухолеподобные структуры.

Истинными опухолями являются аденоматозные полипы. Чаще всего встречаются образования, имеющие бархатистый, дольчатый вид, обычно они одиночные (82%), локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, а диаметр обычно не превышает 2 см. Состоят такие полипы из диспластических эпителиальных клеток. Они часто возникают на фоне атрофии и метаплазии по кишечному типу, как правило, ассоциированной с H. Рylori. Аденоматозные полипы имеют наибольший онкогенный потенциал, несмотря на то, что изначально являются доброкачественными образованиями, исходящими из железистого эпителия.
Опухолеподобными образованиями являются гиперпластические и фиброзные разрастания. Такие полипы являются наиболее распространенными (встречаются более чем в 85% случаев). Их появление связано с нарушением процесса регенерации эпителиальной ткани.

Полипы желудка не всегда проявляются клинически. Они могут быть случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполняемой во время профилактических осмотров, обследовании в связи с другими заболеваниями либо диагностироваться при возникновении осложнений. Не описано каких-либо различий в клинических проявлениях гиперпластических и аденоматозных полипов, что не позволяет клинически определять онкогенный потенциал патологического процесса.
В тех случаях, когда имеются симптомы полипов в желудке, то они представлены неинтенсивными болями в эпигастрии после еды или без связи с приемом пищи, с невыраженной иррадиацией. Боли могут сочетаться с диспепсическими жалобами гиперацидного (изжога) и дискинетического (тошнота, отрыжка воздухом) характера. При полипах клиническая симптоматика зачастую схожа с проявлениями атрофического гастрита: дискомфорт в эпигастрии, послабление стула, снижение веса, раздражительность.
Стоит отметить, что большие гиперпластические полипы могут изъязвляться и приводить к хронической кровопотере. Это способствует развитию железодефицитной анемии. Это проявляется как клиническими (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, черный жидкий стул), так и лабораторными проявлениями (железодефицитная анемия – низкий уровень гемоглобина и ферритина). Однако у 50% пациентов с полипами желудка заболевание протекает бессимптомно.

Фовеолярная гиперплазия желудка лежит в основе гиперпластических полипов, составляющих до 90% от всех эпителиальных полипов желудка. Они характеризуются удлиненными, ветвящимися и расширенными гиперпластическими фовеолами (клетки, продуцирующие муцин и выстилающие поверхность желудка и желудочных ямок), лежащими в отечной, обильно кровоснабжаемой, воспалительной строме. Макроскопически выглядят как множественные гладкие, куполообразные образования небольшого диаметра (0,5–1,5 см), чаще локализующиеся в антральном отделе желудка. Обычно возникают на фоне воспаления и атрофии слизистой желудка. Общая распространенность дисплазии при гиперпластических полипах составляет менее 2% и коррелирует с размером полипа (более 2 см).

В этиопатогенезе как аденоматозных, так и гиперпластических полипов важное значение придается инфицированию хеликобактер пилори. Известно, что наилучшие результаты предупреждения рака желудка достигнуты в группе больных, у которых эрадикация инфекционного агента проводилась до появления первых признаков атрофии слизистой желудка. По этой причине все пациенты с полипами желудка подлежат обследованию на предмет инфицированности Helicobacter pylori.

В связи с отсутствием специфической симптоматики основную роль в диагностике полипов желудка играют методы визуализации, в частности рентгенологический и эндоскопический. На современном этапе окончательный диагноз ставится после выполнения эзофагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием ткани полипа.

Обязательно должна проводиться оценка тяжести и степени атрофического гастрита с помощью морфологических систем OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) и OLGIM (Operative Link on Gastritis / Intestinal- Metaplasia Assessment). Рекомендуется также использовать метод серологической диагностики атрофического гастрита при помощи определения концентрации и соотношения пепсиногенов, гастрина. Также при атрофическом гастрите показано морфологическое исследование слизистой оболочки желудка в динамике. Это связано с тем, что атрофия расценивается как предраковое состояние.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение полипа желудка у взрослых может проводиться консервативными методами с тщательным наблюдением за пациентом или при наличии показаний хирургическими.

Консервативное лечение

После установления диагноза обязательно показано исключение инфекции хеликобактер пилори. При положительном анализе на H.рylori применяется эрадикационное лечение. Пациентам проводится стандартная противоязвенная терапия в сочетании с трехкомпонентной антибиотикотерапией. Данный метод приводит, в основном, к уменьшению размеров полипов, а в некоторых случаях — к их исчезновению в течение 3—15 месяцев. Эффективность консервативного метода лечения полипов желудка достигает 70%. В последующем все пациенты требуют динамического контроля и должны быть включены в программу наблюдения независимо от стадии атрофии.

Хирургическое лечение

Тактически все аденоматозные полипы, независимо от размеров, подлежат удалению. Учитывая потенциальный риск рака, все гиперпластические полипы размером более 1 см следует удалять полностью.

Появление гибких эндоскопов с биопсийным каналом и разработка специального вспомогательного инструментария дают возможность удалять полипы желудка без традиционного оперативного вмешательства. Эндоскопическое иссечение полипов, согласно современным представлениям, стало «золотым стандартом» в лечении пациентов с данной патологией. Малоинвазивные операции при малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака желудка все шире внедряются в хирургическую практику. В настоящее время наиболее распространенными методами эндоскопического лечения больных с полипами желудка являются:

удаление полипа с помощью петли;
эндоскопическое иссечение пораженной части слизистого слоя;
эндоскопическое иссечение слизистой из подслизистого канала.

Профилактика полипов желудка предполагает своевременное лечение воспалительных заболеваний данной локализации и устранение инфекции хеликобактер пилори. При обнаружении полипов важно предупредить развитие злокачественной опухоли, поэтому проводится дифференцированный отбор пациентов для консервативного или хирургического лечения.

После хирургического вмешательства важно придерживаться принципов диетического питания. В первые несколько суток исключается употребление горячих напитков и алкоголя. В течение 1 недели стоит отказаться от интенсивных физических тренировок.
Все удаленные полипы направляются на гистологическое исследование, после чего устанавливается окончательный диагноз. На основании этого корректируется тактика последующего ведения пациента.