Посттравматический артроз

Посттравматический артроз – это дегенерация суставного хряща, которая является результатом перенесенной травмы.

При артрозе наибольшие изменения затрагивают суставной хрящ. Однако страдают и другие структуры, участвующие в образовании подвижного сочленения костей (подхрящевая зона костной ткани, синовиальная капсула, связочный аппарат и околосуставные мышцы).
Для заболевания характерен интенсивный болевой синдром, существенное ограничение мобильности вовлеченного сустава, развитие стойких контрактур (резистентных к консервативной терапии). Страдает и функциональная активность сочленений. Так, при поражении суставов нижней конечности на определенном этапе человек не может передвигаться без дополнительной опоры. Если посттравматический артроз затрагивает крупные и средние сочленения руки, то нарушается функция захвата и удержания, страдает также мелкая моторика.
Диагноз устанавливается на основании данных клинического обследования в сочетании с результатами рентгенологического и ультразвукового сканирования пораженного сустава. В сложных клинических случаях может потребоваться проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Лечение начальных стадий артроза проводится консервативно – играет роль медикаментозное купирование боли, модификация образа жизни и укрепление суставного хряща с помощью инъекционных форм гиалуроновой кислоты, которые вводятся внутрь сустава. При прогрессировании патологического процесса показана замена сустава на искусственный (эндопротезирование).
В клинической практике выделяют 4 стадии посттравматического артроза:

Первая стадия. Начало патологического процесса характеризуется уменьшением толщины хрящевой пластинки.
Вторая стадия. На этом этапе патологический процесс приводит к уменьшению размера суставной щели. Кость испытывает повышенную нагрузку, поэтому наблюдается компенсаторное разрастание костной ткани в боковых отделах (образуются так называемые остеофиты).
Третья стадия. Хрящевая пластинка становится настолько тонкой, что в некоторых местах обнажается кость. Продолжается уменьшение толщины суставной щели.
Четвертая стадия. На этом этапе суставная щель практически не определяется на всем протяжении. Костная и хрящевая ткань значительно разрушены. Сустав подвергается существенным деформациям с нарушением функционального состояния.

По топографо-анатомическому признаки выделяют следующие виды заболевания:

коксартроз – поражение тазобедренного сочленения;
гонартроз – поражение коленного сустава;
артроз голеностопного сустава;
артроз плечевого сустава;
артроз локтевого сустава;
артроз суставов стопы, в т.ч. межфаланговых сочленений на пальцах;
артроз лучезапястного сустава и т.д.

Выраженность симптомов посттравматического артроза определяется стадией патологического процесса. Основными клиническими признаками этого заболевания являются:

боли в области пораженного сустава, которые усиливаются при физической нагрузке;
появление боли при начале движений (боли старта);
отсутствие болезненных ощущений в покое на начальной стадии;
хруст, слышимый при сгибании-разгибании в суставе;
тугоподвижность и ограничение функциональной активности вовлеченного сустава (сложности при подъеме по лестнице, хромота, трудности при поднятии руки и т.д. – характер этого симптома зависит от того, какой сустав вовлечен в патологический процесс);
метеозависимость сустава;
ночной характер боли.

Посттравматический артроз протекает волнообразно – периоды обострения патологического процесса сменяются периодами ремиссии. Обострение нередко осложняется воспалением синовиальной оболочки, вследствие чего сустав несколько отекает, кожа над ним краснеет, может стать горячей наощупь.
Прогрессирование дегенеративно-дистрофического поражения сустава со временем приводит к деформациям. Область сочленения искривляется, развиваются контрактуры, которые ограничивают функциональную активность заинтересованных структур опорно-двигательного аппарата. При пальпации сустава могут быть обнаружены остеофиты, которые сопровождаются болезненностью.
Посттравматический артроз обычно является следствием внутрисуставных переломов. Так, вероятность деформирующего артроза голеностопа повышают следующие травмы:

повреждение целостности лодыжек с разрывом соединительнотканной перегородки между берцовыми костями;
отрыв краевых костных фрагментов от большеберцовой кости;
разрушения концевого сегмента большеберцовой кости.

Факторами риска артроза коленного сустава (гонартроза) могут быть:

переломы проксимального отдела тибиальной кости;
переломы сочленяющегося отдела феморальной кости;
нарушение целостности надколенника.

У пациентов с металлоостеосинтезом (фиксацией отломков пластинами и шурупами) внутрисуставных переломов неизбежно быстрое развитие и прогрессирование артроза до терминальной стадии, требующей эндопротезирования сустава.

Диагностика патологического процесса базируется на данных клинического осмотра и пальпации. Для уточнения диагноза проводится рентген-обследование и ультразвуковое сканирование. УЗИ более информативно для обнаружения начальных стадий патологического процесса, а рентгенография – для оценки состояния костных структур на поздних стадиях. В сложных клинических случаях и при планировании хирургического вмешательства требуется точная детализация топики дегенеративно-дистрофического процесса, поэтому проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лабораторные анализы малоинформативны для объективной диагностики посттравматического артроза. Могут выполняться в качестве скрининга при предоперационном обследовании.

Многие лекарственные препараты, которые используются для лечения посттравматического артроза, позволяют купировать болевой синдром, но практически не оказывают влияния на патогенетические звенья заболевания. Поэтому при прогрессировании патологического процесса решается вопрос хирургического лечения посттравматического артроза, которое заключается в эндопротезировании пораженного сустава. Показаниями к операции выступают значительное искривление суставных поверхностей, нарушение правильной оси конечности, нестабильность в суставе и появление контрактур.
Консервативное лечение
Первоочередным направлением консервативного лечения является немедикаментозное воздействие. Для замедления прогрессирования патологического процесса рекомендовано:

выполнение упражнений лечебной физкультуры на постоянной основе;
снижение веса при его избытке;
ношение средств ортопедической коррекции;
курсовое прохождений физиотерапевтических процедур.

Немедикаментозная терапия посттравматического артроза преследует несколько целей. Во-первых, это предупреждение появления или купирование болевого синдрома, улучшение функционального состояния сустава, восстановление кровотока в поврежденном сочленении, улучшение трофики суставных поверхностей.
Если перечисленные мероприятия не позволяют купировать болевой синдром, то показано применение противовоспалительных средств из группы нестероидов. В тяжелых случаях при неэффективности нестероидов используются кортикостероидные средства. 
В последнее время появились препараты болезнь-модифицирующей направленности. Это гиалуронат разной молекулярной массы, который вводится внутрь сустава и увлажняет суставные поверхности, предупреждая их растрескивание. Гиалуроновая кислота также улучшает питание хрящевых пластин и подлежащей костной ткани. Терапевтическое действие внутрисуставной инъекции сохраняется в течение 6-12 месяцев.
В последнее время в качестве болезнь-модифицирующих препаратов также применяется PRP-терапия. Это внутрисуставные инъекции собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Ее получают из венозной крови, которая затем подвергается центрифугированию.
Частные показания для хирургического лечения посттравматического артроза определяются локализацией патологического процесса.

При консервативном лечении чрезвертельных переломов и переломов шейки и головки бедренной кости консолидация наступает редко. В связи с этим при переломах головки и медиальных переломах шейки бедренной кости целесообразно первичное эндопротезирование. Оперативное лечение позволяет провести раннюю активизацию и улучшить качество жизни пациентов.
При поражении голеностопного сустава в некоторых случаях может проводиться артродез. Это операция отчаяния, которая направлена на купирование стойкого болевого синдрома путем искусственного обездвиживания сочленяющихся поверхностей.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава является одним из наиболее эффективных и часто используемых методов лечения терминальной стадии посттравматических дегенеративных заболеваний колена.

При других локализациях деформирующего артроза программа хирургического лечения составляется аналогичным образом.
Профилактика посттравматического артроза предполагает создание оптимальных условий для наиболее полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах. Для этого проводится дифференцированное лечение с расширением показаний к хирургическому вмешательству при наличии смещения костных отломков и других отягощающих факторов.
После хирургического лечения посттравматического артроза требуется комплексная реабилитация, которая включает в себя следующие направления:

лечебная физкультура, направленная на разработку оперированного сустава;
физиопроцедуры, которые помогут улучшить кровоток в околосуставных тканях;
восстанавливающий массаж, помогающий снять мышечный спазм;
кинезиотейпирование, которое позволит стабилизировать заинтересованный сустав.