Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча представляет собой такое состояние, когда суставные поверхности неоднократно изменяют свою физиологичное положение после эпизода острого вывихивания.

Травматический вывих чаще всего возникает при получении травмы в состоянии отведенной руки. Частота рецидивов и формирования привычного вывиха в первые два года после острой травмы колеблется в диапазоне от 35 до 85 %, особенно у лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста.
Всем пациентам с подозрением на привычный вывих плеча выполняется рентген-сканирование в определенных плоскостях (истинная переднезадняя проекция, West point и Stryker). Для детализации патологического процесса может проводиться компьютерная томография или ядерно-магнитное исследование плечевого сочленения. Осмотр суставных структур изнутри осуществляется при помощи диагностической артроскопии.
Согласно современным представлениям травматологии и ортопедии, единственно оправданным методом лечения привычного вывиха плеча является хирургический. На смену открытым хирургическим вмешательства пришли малоинвазивные артроскопические. Однако для достижения наилучших терапевтических результатов и снижения риска нежелательных последствий требуется дифференцированный подход в выборе техники операции.
К основным морфологическим формам привычного вывиха плеча относятся:

Повреждение Банкарта – вследствие передненижнего вывихивания кости отрывается хрящевая губа с прикрепляющимся к ней капсульно-связочным компартментом.
Повреждение Пертеса – плечевая головка при вывихе отслаивает капсульно-хондральный комплекс вместе с надкостничным лоскутом передней поверхности плечевой шейки.
Повреждение костей Банкарта – краевой перелом передненижнего края лопаточной впадины, участвующей в образовании сустава суставнойлопатки. Это повреждение сопровождается также снижением тонуса крепящихся к нему соответствующих отделов капсуло-связочного комплекса.
HAGL – повреждение, при котором происходит отрыв суставной капсулы от плечевой головки, при этом капсульно-хрящевой комплекс суставной впадины не повреждается.
Повреждение Хилл–Сакса – импрессионный перелом задневерхнего края головки плеча при контакте ее с передним краем впадины вследствие передненижнего смещения головки при вывихе. Импрессионный дефект Хилл–Сакса довольно часто возникает вследствие травматических вывихов, но чрезвычайно редко достигает больших размеров и, без повреждения передних отделов капсулы, как правило, не ведет к развитию нестабильности. Она развивается лишь при наличии значительных не только по площади, но и по глубине дефектов суставной поверхности головки плеча, когда зона дефекта при физиологическом объеме движений выходит за пределы переднего края суставной впадины.

Для привычного вывиха плеча характерно некоторое ограничение мобильности в суставе. Во многом это связано с рефлекторным защитным сокращением параартикулярных мышц, которые находятся в состоянии отведения и наружного поворота.
Основными симптомами привычного вывиха плеча являются:

изменение формы сустава;
нарушение его функционального состояния;
пружинящее сопротивление в суставе;
малоинтенсивные болезненные ощущения, которые могут усиливаться при нагрузке;
вынужденное положение руки – человек обычно поддерживает больную конечность.

Непосредственная причина привычного вывиха плеча – это ранее полученная острая травма правого или левого сочленения, которая нарушает конгруэнтность суставных поверхностей. Особенности строения плеча предрасполагают к тому, что повышается риск повторного выхождения головки из суставной впадения. Так, риск привычного вывиха повышается, если поврежден капсульно-связочный компартмент, растягивающий в итоге капсулу. Повышаются риски также при мышечном дисбалансе внутренних и наружных вращателей, дефектах артикулярной губы, нарушении целостности кости, участвующей в образовании суставной поверхности.

Диагностика привычного вывиха плеча обычно подразумевает проведение персонифицированного комплекса следующих процедур:

Стандартная рентгенография плечевого сустава в двух проекциях обязательна в ходе предоперационного обследования больных с привычным вывихом плеча. При этом всегда желательно иметь архивную рентгенограмму, выполненную до вправления вывиха. Она значительно облегчает процесс диагностики привычного вывиха при неяркой клинической картине и позволяет достоверно установить направление смещения: кпереди или кзади. Кроме того, целью рентгеновского исследования является обнаружение костных дефектов головки плеча или суставной впадины лопатки, которые могут быть причиной рецидивирующей нестабильности. Для диагностики дефектов впадины применяется укладка по Вельпо, а дефект заднего полюса головки плеча (повреждение Хилла–Сакса) определяется на рентгенограмме по Stryker.
Компьютерная томография (КТ) имеет значительно большие, чем рентгенография, возможности для диагностики и точного определения размеров костных дефектов в области сустава, хотя решение о выполнении этого исследования врач принимается с учетом лучевой нагрузки, которая в несколько десятков раз превышает облучение при выполнении банальной рентгенографии.
Ультразвуковое сканирование сустава. УЗИ позволяет также выявить импрессионные переломы головки плеча, оценить их глубину и протяженность. В то же время верификация повреждений капсульно-хрящевого комплекса плечевого сустава методом ультразвукового сканирования в значительной степени затруднена из-за наличия артефактов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – золотой стандарт при визуализации мягкотканых повреждений. При этом с высокой достоверностью обнаруживаются такие основные и наиболее распространенные причины привычного вывиха, как повреждения капсулы, связок и хрящевой губы.

Согласно клиническим рекомендациям, общепризнанным методом лечения привычного вывиха плеча является хирургический. По-разному врачи подходят и к определению сроков оперативного лечения, учитывая возраст пациента и количество рецидивов. В настоящее время для лечения привычного вывиха плеча чаще всего используются два хирургических метода стабилизации: реконструкция по Bankart и операция Latarjet — Bristow.
Консервативное лечение
Консервативный метод лечения не избавляет от привычного вывихивания. Этот метод может применяться только как временная мера, когда операцию требуется отсрочить.
Консервативный подход включает в себя:

лечебную физкультуру (упражнения отягощения);
стимуляция мышц вращательной манжеты электротоком;
массаж;
физиотерапевтические процедуры, улучшающие метаболические процессы и микроциркуляцию в мягких тканях.

Основными видами операции при привычном вывихе плеча являются:

Артроскопическая реконструкция при нестабильности, или реконструкция по Bankart. Операция может быть неэффективной, если имеется дефект костных структур, например, при повреждении Hill-Sachs или дефекте суставной впадины лопатки.
При наличии выше рассмотренного костного дефекта проводится операция по его замещению с помощью транспозиции клювовидного отростка (операция Latarjet — Bristow). Это хирургическое вмешательство пользуется большим успехом (частота рецидивов менее 4 %), который заключается в увеличении площади контакта суставных поверхностей головки плечевой кости и гленоида; создании дополнительной стабилизации при отведении и наружной ротации плеча за счет сухожилия клювовидно-плечевой мышцы; восстановления капсулы сустава.

Самый надежный способ профилактики привычного вывиха плеча – атравматичное вправление первичного вывиха с адекватной анестезией и иммобилизацией продолжительностью не менее 3 недель. Классическим способом иммобилизации после закрытого вправления вывиха считается положение внутренней ротации в повязке Дезо.
Реабилитация при привычном вывихе плеча проводится после хирургического вмешательства. Она может включать в себя лечебную физкультуру, физиопроцедуры, массаж, кинезиотрейпирование.