Прободная язва желудка

Прободная язва желудка – это результат прогрессирования язвенной болезни, при котором дефект захватывает всю толщу стенки и приводит к ее разрушению. В результате агрессивное содержимое желудка беспрепятственно поступает в брюшную полость.

Несмотря на то, что разработано эффективное консервативное лечение язвенной болезни желудка, распространенность ургентных осложнений не имеет тенденции к уменьшению. Прободение чаще встречается у мужчин, возрастной пик – с 20 до 40 лет. Прободная язва, особенно при запоздалом обращении за медицинской помощью, может приводить даже к летальному исходу.

Симптомы прободной язвы желудка могут быть следующими сильная тошнота, заканчивающаяся рвотой, появление кинжальной боли, повышенное потоотделение, озноб. Диагностика в первую очередь предполагает проведение рентгеновского обследования и лабораторного скрининга.

Операция ушивания язвы раньше всегда рассматривалась как паллиативное вмешательство, после которого вероятность рецидива заболевания колебалась в пределах 30-85%. В современной хирургии ушивание язв желудка в сочетании с интенсивной эрадикационной терапией может привести к полному выздоровлению.

Классификация учитывает локализацию перфорационного отверстия. По этому критерию различают следующие виды:

прободение в брюшную полость;
прикрытое прободение;
прободение в малый сальник или в ретроперитонеальную клетчатку.

Для прободения характерно возникновение внезапной интенсивной боли в верхнем отделе живота, затем развивается симптом «мышечной защиты» - доскообразный живот. Общий статус пациента быстро ухудшается: кинжальная боль в подложечной области, лицо бледное, язык обложен сухим налетом, пульс частый, но слабого наполнения. Пациент ощущает сильную жажду, его беспокоит икота и рвота, нарушается отхождение газов, вздувается живот. Это все клинические признаки начинающегося перитонита – воспалительного процесса со стороны брюшины.

При пальпации живота определяется напряженность брюшных мышц и положительные перитонеальные симптомы. Может иметь место умеренное вздутие живота.

Язвенная болезнь желудка чаще всего ассоциирована с H. Pylory. В тех случаях, когда она не связана с этой бактерией, этиологическую роль могут выполнять гормональные нарушения, стрессовые ситуации, прием нестероидных противовоспалительных средств и т.д.
Причины прободной язвы желудка чаще всего связаны со следующими факторами:

повышенный уровень нервозности (усиливается синтез соляной кислоты гастральными клетками);
чрезмерное употребление спиртных напитков и курение (усиливают синтез соляной кислоты, ингибируют слизепродукцию и повышают уязвимость перед действием агрессивных факторов);
употребление большого количества острых и кислых блюд;
большие перерывы между едой, употребление пищи преимущественно в сухом виде;
продолжительное лечение нестероидными препаратами, которые угнетают образование в желудочной стенке защитных простагландинов.

Диагностика прободной язвы желудка предполагает выполнение следующих исследований:

лабораторный скрининг – общеклинический анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови;
обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости – появляется симптом серпа, который говорит о наличии свободных газов, а также определяется жидкость в брюшной полости;
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет визуализировать изнутри язвенный дефект;
лапароскопия – проводится в сложных клинических случаях, когда неинвазивные методы не позволяют установить диагноз.

Согласно клиническим рекомендациям, лечение прободной язвы желудка предполагает проведение срочной операции.
Консервативное лечение
Консервативная терапия дополняет хирургическое лечение. Основными направлениями являются:

инфузионное;
гемостатическое;
коррекция метаболических нарушений;
купирование боли;
лечение сопутствующих заболеваний;
эрадикация хеликобактер пилори.

Хирургическое лечение
Показанием к оперативному вмешательству являются клинические проявления перитонита на фоне перфорации полого орган.
Основными видами операций при прободной язве желудка считаются следующие:

ушивание язвенного дефекта;
ушивание, которое дополняется избирательным пересечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (эта методика помогает уменьшить кислотность желудочного сока);
удаление части желудка.

Согласно современным представлениям абдоминальной хирургии, ушивание перфорационного отверстия лапароскопическим или лапаротомическим путем является «золотым» стандартом оказания помощи при данной патологии. Операция может дополняться дополнительной фиксацией оперированной зоны сальником. При ушивании перфорационного отверстия используются одно-, двух- и трехрядные швы, при этом чем больше дефект, тем больше обоснованно многрядное прошивание. Для повышения эффективности хирургического вмешательства в послеоперационном периоде показана эрадикационная терапия.
Профилактические мероприятия направлены на своевременную диагностику язвенной болезни и ее комплексное лечение консервативными методами. Контроль эффективности проводится с помощью тестов на хеликобактер пилори в сочетании с ФЭГДС.

Лекарственная терапия язвенной патологии, включающая препараты для эрадикации Helicobacter pylori, в настоящее время является первой линией лечения данного заболевания. Эрадикация приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов, заживлению язвенного дефекта. При этом персистенция Hеlicobacter pylori, сохраняющаяся после операции ушивания прободной язвы, служит одной из причин послеоперационных рецидивов язвенной болезни. Поэтому всем пациентам показана эрадикационная терапия.