Рак глотки

Рак глотки – это злокачественное новообразование, происходящее из эпителиальных клеток.

Опухоли глотки характеризуются генетическими нарушениями, наблюдаемыми практически во всех новообразованиях человека. В клетках этих новообразований преобладают мутации и дисактивация генов, которые регулируют жизненный цикл клетки и ее запрограммированную гибель. Основные факторы риска развития рака глотки – это курение табака и употребление алкоголя, воздействие окружающей среды и ультрафиолетового излучения, а также различные инфекции, в частности вызываемые вирусом папилломы человека. По гистологическому строению рак глоточной локализации, как правило, является плоскоклеточным.
В самом начале патологического процесса, как правило, человека беспокоят дискомфортные ощущения и боли при совершении глотательных движений. Иногда первым признаком заболевания является возникновение метастазов на шее в виде плотных округлых образований, которые могут возвышаться над уровнем кожи.
Лечебная программа составляется с учетом расположения первичной опухоли, ее размеров и глубины распространения, а также вовлеченности шейных лимфоузлов. Важную роль играет гистологическая структура, сензитивность опухоли к облучению и химиотерапевтическому воздействию.

По форме роста злокачественной опухоли различают:

экзофитный;
инфильтративный;
язвенный рак.

В практической онкологии играет роль классификация злокачественного процесса по стадиям.

Первая стадия соответствует опухоли, которая не вышла за пределы базальной мембраны.
При второй стадии опухоль преодолела этот барьер, но ограничена границами глотки.
При третьей стадии имеются опухолевые отсевы в регионарные шейные лимфоузлы.
При четвертой выявляются отдаленные метастазы.

Метастазирование обычно происходит по ходу яремных сосудов, в лимфоузлы заглоточного пространства и расположенные под нижней челюстью. Возникновение метастазов на шее может опережать клинические проявления первичной опухоли. Для определения стадии учитывается международные критерии TNM.

Одним из распространенных вариантом рака глотки является поражение небных миндалин и задней стенки. Первыми подозрительными признаками являются дискомфорт при глотании и боль. Эти симптомы рака глотки первоначально могут быть расценены как проявления «ангины», по поводу чего проводится безуспешное противовоспалительное лечение.
Опухоль может быть обнаружена при осмотре больного. Как же она выглядит? Обычно обнаруживается плотная инфильтрированная бугристость, на которой имеется зона изъязвления. Патологический очаг локализован на небной миндалине, но может распространиться за ее пределы.
Боль может иррадиировать в ухо, соответствующую часть головы. Некротические процессы, возникающие в опухоли, усугубляют воспаление, появляется гнилостный запах изо рта, развивается спазм жевательной мускулатуры.

Злокачественные новообразования глотки развиваются из единичной предраковой клетки, которая дает начало популяции клеток, имеющих метастатический фенотип и множественные генетические изменения. Большинство форм новообразований вызываются сложным взаимодействием генетических и внешних факторов, которые либо непосредственно стимулируют пролиферацию клеток, либо повышают вероятность возникновения мутаций в соответствующих генах, либо увеличивают экспрессию уже мутированных генов.
К внешним факторам, способствующим развитию рака, относят:

пол (в большей степени подвержены мужчины);
вредные факторы окружающей среды (асбест, бензол, радиоактивное облучение и др.);
курение;
алкоголь;
вирусы;
пищевые добавки;
гормональная заместительная терапия;
стресс;
образ жизни и др.

Вредные факторы окружающей среды действуют как мутагены, вызывая соматические мутации, которые в свою очередь ответственны за канцерогенез. Гормональный статус организма и эстроген-заместительная терапия связаны с некоторыми случаями рака, так как этот гормон и его метаболиты стимулируют клеточную пролиферацию. Экспрессия протоонкогенов и генов-супрессоров возрастала после введения эстрогенов.
Мужчины болеют в 3—7 раз чаще, чем женщины. Развитию рака ротоглотки часто предшествуют различные патологические состояния слизистой оболочки (папилломатоз, атрофические изменения, обусловленные курением и употреблением крепких спиртных напитков, приемом острой и горячей пищи). Двумя независимыми факторами риска для развития рака носоглотки являются вирус Эпштейна—Барра и употребление соленой рыбы.
Предварительный диагноз рака глотки базируется на результатах объективного осмотра и инструментальной диагностики. На первом этапе играют роль анамнестические данные, субъективные симптомы пациента и результаты ЛОР-визуализации. При выявлении подозрительных участков проводится соскоб клеток для цитологического (клеточного) анализа и забор материала для гистологического (тканевого) изучения. В обязательном порядке проводится пальпаторная оценки шейных лимфоузлов и доступного отдела глотки. После этого выполняется эндоскопическое исследование, которое позволяет изучить состояние слизистой под увеличением. Этот метод позволяет оценить распространенность злокачественного процесса. Однако окончательный диагноз устанавливается на основании результата гистологического исследования, при этом прогноз во многом зависит от дифференцировки клеток. Чем более зрелыми они являются, тем лучше прогностические характеристики.
К обязательным диагностическим исследованиям пациентов с диагнозом рака гортаноглотки относится ультразвуковой метод диагностики лимфатических узлов шеи. С помощью УЗ-метода можно выявить непальпируемые поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы головы и шеи, определить их структуру, размер, форму, степень кровоснабжения, взаимоотношение с близлежащими тканями и органами шеи, определить характер процесса. При выявлении подозрительных лимфоузлов показана их пункция, которая выполняется под контролем ультразвука. Обнаружение опухолевых клеток в лимфоузлах предполагает коррекцию лечебного плана и оказывает важное влияние на прогноз заболевания.
Для оценки взаимоотношения опухоли с окружающими структурами выполняются КТ и МРТ. Эти методы также позволяют обнаружить ближайшие и отдаленные метастазы.

Лечение рака глотки может проводиться оперативным методом, с помощью химиотерапевтических препаратов или облучения. Хирургическое вмешательство является базовым методом онкологической помощи, т.к. позволяет удалить первичный опухолевый массив.
Консервативное лечение
Ведущим методом лечения больных с местно-распространенными формами рака ротоглотки, которые составляют более 80 % всех случаев заболевания, является комплексный. Высокую результативность демонстрирует химиолучевой метод (препараты платины и фторурацила). Предложены различные режимы облучения в сочетании с химиотерапией. В зависимости от чувствительности злокачественного новообразования к химиопрепаратам и общего состояния больного на первом этапе назначаются два или три курса химиотерапии. По мере регрессии раковой опухоли решается вопрос о хирургическом вмешательстве – удалении лимфоузлов с метастазами, иссечение клетчатки.
Хирургическое лечение
На ранней стадии процесса, когда диаметр опухоли не более 2 см и отсутствует поражение ближайших лимфоузлов шеи, достаточно только хирургического вмешательства. При этом объем операции состоит в резекции пораженных отделов глотки.
Радикальное удаление рака ротоглотки, в т.ч. при более распространенных процессах, может быть выполнено путём трансорального лазерного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. Ушивание раны при этом не производится, происходит эпителизация раневой поверхности.
В сравнении с традиционной отоларингологической хирургией лазерные операции имеют неоспоримые преимущества, т.к. энергия лазера рассекает ткани и одновременно коагулирует сосуды (кровотечение отсутствует), при этом наносимое повреждение минимально. К тому же, лазерное иссечение злокачественных новообразований снижает вероятность распространения опухолевых клеток по кровеносным илимфатическим сосудам. Объем операции итехника ее выполнения определяется локализацией ираспространенностью опухолевого процесса. при образовании дефекта тканей его замещают щечным слизисто-мышечным лоскутом на лицевой артерии (FAMM– лоскут).

Профилактика злокачественных новообразований ротоглотки включает:

своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний ротоглотки в соответствии с имеющейся патогенной флорой;
удаление доброкачественных, опухолеподобных и предопухолевых процессов;
исключения факторов риска, к которым относятся курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности, вызывающие хронические воспалительные процессы с атрофией слизистой оболочки ротоглотки.

Пациентам из группы риска рекомендуются профилактические ежегодные осмотры у отоларинголога.

В послеоперационном периоде питание происходит через назогастральный зонд, а дыхание осуществляется через канюлю. По мере восстановления тканей канюля извлекается и возможен постепенный переход к обычному приему пищи. Для этого важно своевременно восстановить образовавшийся дефект тканей и обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением (предупреждение инфекционных осложнений). Для восстановления речи проводятся психолого-логопедические занятия.