Раны

Раны – это повреждение эпителиального покрова, которое также может вовлекать и более глубокие слои мягких тканей.

Возникновение раны обусловлено механическим воздействием, которое оказывается на кожные покров или слизистые оболочки, и превышает предел их прочности. Наличие раны запускает раневой процесс. Он представляет собой совокупность местных и системных изменений в организме, которые начинают развертываться с момента травмирования и до полного заживления тканей.
Каждая рана в своем развитии проходит три последовательно сменяющих друг друга фазы, которые определяют необходимость применения тех или иных средств лечения. Наиболее активное лечение необходимо требуется в самую первую фазу. Клиническая ситуация в каждом конкретном случае требует применения различных медикаментозных препаратов и методов хирургического малоинвазивного лечения. Адекватная терапия раневого повреждения позволяет сократить сроки восстановления тканей и избежать развития нежелательных осложнений.

Согласно современной классификации, выделяют следующие виды ран:

С учетом давности существования процесса повреждения бывают острыми и хроническими. Процесс считается острым, если рана существует не более 3 недель. В противном случае говорят о хронической ране, которая самостоятельно не может пройти путь до полного заживления.
С учетом характера травмирующего фактора различают такие типы – рваная рана, колотая рана, огнестрельная рана, размозженная, ушибленная, скальпированная и т.д. 
С учетом присутствия микроорганизмов в ране они могут быть чистыми (это преимущественно хирургические раны), контаминированные (микроорганизмы проникли в поврежденные ткани, но не запустили воспаление) и инфицированные (микроорганизмы не только попали в зону повреждения, но и вызвали ответную реакцию в виде воспаления).
В зависимости от наличия одного или нескольких раневых каналов различают, соответственно, одиночные и множественные раны. 
Раны, которые находятся в одной области, называются изолированными, а в 2 и более – сочетанными. 
Различают также непроникающие ранения, не сопровождающиеся проникновением в полости тела, и проникающие, сообщающиеся с физиологическими полостями организма (брюшная, грудная и т.д.).

Клинические симптомы ран могут быть следующими:

кровотечение разной степени выраженности (наиболее интенсивное наблюдается при резанных или колющих ранах);
болезненные ощущения в месте травмы, которые усиливаются при натяжении тканей;
нарушение функции поврежденной области (например, невозможность двигать пальцем);
признаки воспаления, которые появляются при инфицировании – отечность и покраснение краев, наличие патологического отделяемого – вначале оно серозное, затем рана становится гнойной).

При обильном кровотечении может развиться травматический шок. У пострадавшего падает артериального давление, учащается пульс и дыхание, появляется синюшность губ и кончика носа, кожа становится бледной, покрывается потом. Если помощь своевременно не оказывается, то в жизненно важных органах развиваются тяжелые расстройства.

Причины ран условно делятся на 3 категории:

травматические – связаны с приложением внешней силы, которая превышает предел прочности мягкотканных структур;
операционные – рана является результатом проводимого хирургического вмешательства;
боевые – такие раны возникают в период военных действий.

Кроме того, существует классификация по основному причинному фактору, согласно которой все раны разделяют на 3 типа:

механические или травматические, которые обусловлены результатом различных физических воздействий;
термические и химические, образующиеся как результат воздействия тепла, холода, кислот, щелочей;
трофические язвы кожи, возникающие вследствие локальных нарушений питания кожи.

От образования раны и до ее заживления ткани проходят 3 стадии, которые составляют сущность раневого процесса:

I фаза – воспалительная реакция, которая приводит к удалению из места повреждения погибших структур и посторонних тел.
II фаза – пролиферативно-регенераторная фаза. Начало данной фазы связано с формированием фибриновой матрицы и фибронектина, способствующего клеточной адгезии и выполняющего роль «направляющей дорожки» для фибробластов и эпителиоцитов.
III фаза – фаза ремоделирования, характеризующаяся закрытием раны и окончательным формированием рубца вследствие упорядочивания коллагеновых волокон за счет сил механического воздействия.

Методы диагностики ран включают в себя в первую очередь визуальный осмотр. Врач оценивает, как выглядит рана, нет ли признаков воспаления, каким способом происходит заживление.

Заживление ран – это сложный, динамический процесс, поддерживаемый множеством клеточных событий, которые требуют тщательной координации для эффективного восстановления поврежденных структур. В зависимости от имеющихся условий заживление может проходить по одному из 3 вариантов:

Заживление под струпом характерно для неглубоких повреждений малой протяженности. Из поступающей в рану крови, лимфы, фибрина образуется сгусток (струп), под которым происходит эпителизация дефекта. Через несколько дней (до недели) он отторгается с образованием недеформирующего рубца.
Первичное натяжение. Так заживают хирургические раны или возникшие вследствие случайных порезов. Края раны склеиваются фибриновыми нитями, воспалительный процесс практически отсутствует. Прочное соединение раневых поверхностей происходит примерно к 8-м суткам.
В случае, когда рана является инфицированной или глубокой, и ее края невозможно свести, она остается в открытом состоянии и заживает вторичным натяжением. Грануляция начинается с дна.

Помимо визуального осмотра при длительно незаживающих ранах проводится бактериологическое исследование отделяемого. Анализ позволяет выявить причинные бактерии, которые поддерживают длительное воспаление, и оценить их чувствительность к противомикробным средствам.

Лечение ран, согласно клиническим рекомендациям, включает в себя общий и местный компонент. Общая терапия показана при развитии инфекционного процесса и подразумевает системное применение антибиотиков, дезинтоксикационное, инфузионно-трансфузионное, иммунокорригирующее, стимулирующее и общеукрепляющее направление. Местное лечение – это хирургическая обработка с использованием препаратов топического действия, которые способствуют очищению раны, уменьшению воспалительной реакции и активации регенераторного потенциала.

Консервативное лечение

Местное консервативное лечение учитывает стадию раневого процесса.

В первой стадии требуется уменьшить выраженность воспаления и предупредить развитие инфекционных осложнений. Широко применяются антисептические средства.
Основными целями лечения во второй фазе являются активация репарации, защита образующейся грануляционной ткани, а также профилактика вторичного инфицирования (особенно опасно инфицирование ран на голове). В эту фазу прекращается экссудация и необходимость использования водорастворимых мазей отпадает. Как правило, используются жирорастворимые мази.
Лечение ран в третьей фазе направлено оптимизацию процесса образования нового эпителия и защите его от вторичного повреждения. Применяются физиопроцедуры и мази с репаративными свойствами.

Хирургическое лечение

В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения тканей, врач проводит либо первичную, либо вторичную хирургическую обработку. Первая может быть выполнена только в течение нескольких часов существования раны, то есть до развития инфекционного процесса. Рана достаточно раскрывается, чтобы удалить нежизнеспособные ткани и посторонние предметы, проводится остановка кровотечения, накладывается дренаж для оттока отделяемого и швы.

Вторичная обработка проводится, если с момента раны прошло больше нескольких часов. За это время успевает развиться гнойное воспаление. Поэтому врач тщательно вскрывает все гнойные карманы, санирует их, обрабатывает антисептиком и устанавливает дренаж. Швы не накладывают. Возможно отсроченное ушивание после купирования воспалительного процесса.

При больших дефектах тканей, которые не в состоянии самостоятельно зажить, решается вопрос о проведении кожной пластики.

Профилактика направлена на предупреждение травматизма. Рекомендуется придерживаться правил безопасности в быту, на производстве, при занятии спортом.

Программа реабилитации определяется несколькими факторами:

если в процессе лечения конечность длительное время была обездвижена, то после заживления тканей показан массаж и лечебная физкультура;
если рана привела к образованию грубого рубца может проводиться его шлифовка или пластическая операция.