Рваная рана

Рваная рана – это нарушение целостности эпителиального покрова с неровными краями.

Рваные раны могут затрагивать кожный покров и слизистые оболочки. Эти повреждения возникают в том случае, если предел прочности эпителиальной ткани оказывается намного меньше, чем сила травмирующего фактора. Описание рваных ран не ограничивается только повреждением эпителия, в патологический процесс могут также вовлекаться подлежащие мягкотканные образования (подкожная клетчатка, сосуды, нервы, мышечные пучки и фасции).
Рваные раны наносятся тупым предметом с неровными краями, которые цепляются за эпителиальный покров. Верификация диагноза базируется на данных клинического осмотра с анамнестическим указанием на травматическое повреждение.
Лечение рваных ран проводится хирургическими методами. Консервативная терапия носит вспомогательный характер и направлена на предупреждение инфицирования раны, а также обезболивание.

С клинической точки зрения выделяют следующие виды рваных ран:

изолированные повреждения, когда имеется только рана;
сочетанные повреждения, при которых раны сочетаются с переломами, вывихами, поражением внутренних органов.

Рваные раны также классифицируются на следующие разновидности:

размозженные – имеется большая зона разрушения и омертвения тканей;
ушибленные – поражение, при котором механическое воздействие существенно не изменяет морфологическую структуру тканей;
скальпированные – характеризуются отрывом кожного слоя от подлежащих структур. 

Симптомами рваной раны являются:

боль в поврежденной области;
кровотечение, зачастую необильное;
визуально определяемый дефект тканей с неровными лоскутными краями.

Вокруг раневого дефекта нередко обнаруживаются кровоизлияния в мягкие ткани. Для ран характерно нарушение функции травмированной области. Характер таких нарушений определяется топикой процесса:

если повреждаются сухожилия ладони или тыла кисти, то нарушается сгибание и разгибание пальцев руки;
если травмируются ткани бедра, то наблюдается хромота и боли при ходьбе;
если повреждается стопа, то нарушена не только ходьба, но и статическая функция ноги;
если повреждены ткани на лице, в особенности губ, то может нарушаться прием пищи и разговорная функция.

Для рваных ран характерно относительно быстрое развитие инфекционного воспаления – в некоторых случаях уже через несколько часов после травмирования. Признаками, которые указывают на воспаление тканей, являются:

отечность краев;
покраснение тканей;
патологическое отделяемое, которое вначале является серозным, а затем гнойным.

Особенно опасны рваные раны на шее. При таком повреждении велика вероятность травмирования сонных артерий, которые проходят близко к коже. В этом случае наблюдается обильное кровотечение – для спасения жизни требуется немедленная остановка кровотечения.
Большие раны опасны развитием травматического шока, для которого характерно значительное падение уровня артериального давления и нарушение функции внутренних органов. В основе шока, с одной стороны – лежит кровотечение, а с другой – болевой фактор. Симптомами травматического шока являются:

интенсивная боль;
снижение артериального давления;
нервно-психические расстройства – вялость и апатичность или, наоборот, раздражительность и нервозность;
расширение зрачковых отверстий;
учащение сердечной деятельности;
учащение дыхательных движений;
бледность кожи, которая нередко покрывается липким потом;
дрожание пальцев;
спонтанные мышечные сокращения;
синюшность губ, кончика носа и носогубного треугольника;
спутанность сознания, вплоть до его потери.

Рваные раны наносятся тупым предметом с неровными краями, которые задевают эпителиальный покров. Рваные раны также связаны с укусами животных. Эти повреждения обычно ограничиваются травмой эпителия и подкожной клетчатки с проходящими в ней сосудами и нервами. В тяжелых случаях могут также травмироваться и внутренние органы, что чревато развитием кровотечения.
Факторами риска рваных ран являются:

бытовой травматизм;
травмоопасное производство при несоблюдении техники безопасности;
автомобильные аварии;
кататравма (высотные падения);
криминальные происшествия;
неосторожное выполнение садовых работ;
занятия велоспортом и мотоциклетной ездой;
детский возраст, особенно в летнее время.

Рваные раны имеют неровные края. Поврежденные поверхностные ткани внешне напоминают лоскуты. По ходу раневого канала имеется значительная зона альтерации, нередко рядом расположенные слои отслаиваются друг от друга. В некоторых участках ткани могут полностью разрываться, что определяет тяжесть заживления. Раневой канал обычно располагается поверхностно и имеет относительно большую протяженность. Эти факторы становятся причиной меньшего количества поврежденных сосудов на единицу площади (в сравнении с резанными ранами). Следовательно, рваные раны обычно не сопровождаются обильным кровотечением. При таких повреждениях имеется еще одна особенность – потенциальная микробная загрязненность тканевого дефекта. В результате чего замедляется процесс регенерации – сначала требуется время для очищения раны и купирования воспаления, а только потом начинается репарация.
Процесс заживления рваных ран протекает в 3 стадии:

Первая стадия – это воспалительная реакция. Происходит лизис омертвевших тканей, за который ответственны лейкоциты. Патологический детрит удаляется из раны вместе с гнойным отделяемым. Постепенно формируется вал демаркации, который отделяет зону повреждения от здоровых тканей (демаркационный вал – это своеобразная граница раздела 2 сред).
Вторая стадия – это запуск регенераторных процессов. Раневой канал постепенно заполняется грануляциями, которые образуются в результате активного деления базальных клеток. Образование грануляций продолжается до тех пор, пока раневой канал не будет полностью ими заполнен.
Третья стадия – это образование нового эпителиального слоя и рубцевание. Сначала образуется молодой рубец, который через некоторое время подвергается ретракции (сокращению).

Если раневая поверхность имеет большую площадь, то силы организма не всегда в состоянии ее восстановить. В этом случае после стихания воспалительных явлений проводится кожная пластика с закрытием раневого дефекта.
Диагностика основывается на данных объективного осмотра. Характеристиками рваных ран являются:

неровность краев;
наличие кожных лоскутов;
размозжение краев;
визуализация в дне раны подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, иногда – костных отломков (при сочетании с открытым переломом);
умеренно выраженное кровотечение преимущественно капиллярного или смешанного типа (при глубоких ранах с повреждением крупных сосудов – кровотечение обильное).

В программу диагностики также включается общеклинический анализ крови, который позволяет оценить степень тяжести анемии и воспалительного процесса. При длительно незаживающих ранах может потребоваться проведение бактериологического исследования отделяемого с определением чувствительности к противомикробным препаратам.

Лечение рваных ран складывается из комбинации хирургических и консервативных методов, которые дополняют друг друга.
Консервативное лечение
Консервативное лечение подразумевает прием обезболивающих препаратов для купирования интенсивного болевого синдрома. Пациентам с высокой степенью инфекционного риска назначаются антибиотики, которые помогут снизить риск вторичных осложнений.
Для ускорения процессов очищения и регенерации в комплексном лечении также могут использоваться протеолитические ферменты и физиопроцедуры.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится под адекватным обезболиванием. Хирург удаляет омертвевшие ткани и посторонние предметы из раны. Обильно промывает тканевой дефект раствором антисептика. В отсутствие признаков воспалительного процесса накладываются швы. Сближение краев раны способствует созданию благоприятных условий для активации регенераторного процесса. В ране оставляются дренажи, по которым оттекает патологическое отделяемое (уменьшается риск гнойного воспаления). По мере заживления тканей швы снимают. Регулярно проводятся антисептические обработки.
Если пациент обращается за медицинской помощью спустя сутки-двое после травмирования, то вместо рассмотренной выше первичной хирургической обработки проводится вторичная. Ее отличие заключается в том, что края кожной раны не стягиваются швами, т.к. в ране уже успел развиться воспалительный процесс.
При большом кожном дефекте решается вопрос о проведении пластической операции. Дефект закрывается кожным лоскутом, взятым из других участков тела.

Профилактика направлена на предупреждение травматизма, особо актуально соблюдение мер безопасности.

Характер реабилитационных мероприятий определяется топикой патологического процесса и длительностью периода аткивного лечения. При обширных ранах конечности, когда для обеспечения регенерации требуется период обездвиженности, после заживления тканей для восстановления функционального состояния руки или ноги рекомендуется лечебная физкультура, физиопроцедуры и бережный массаж. Упражнения направлены на разработку суставов плеча, предплечья, голени, колена и т.д.