Свищ мочевого пузыря

Свищ мочевого пузыря – это аномальное отверстие, соединяющее орган с соседними анатомическими структурами: влагалищем, кишечником и др., или кожей. Для этой патологии характерно выделение мочи через соустье, а также постоянное возникновение в мочевых путях инфекций.

Мочепузырные свищи развиваются у пациентов любого пола и возраста. У мужчин оно становится следствием травм брюшной полости, а у женщин возникает после осложненных родов и гинекологических операций. Выявлением и лечением свищей такой локализации занимаются урологи совместно с гинекологами и проктологами. Без своевременного лечения патология значительно ухудшает качество жизни пациента.
В клинической урологии используют различные классификации свищей мочевого пузыря. С учетом того, какие органы оказались вовлеченными в патологический процесс выделяют 3 вида мочевых свищей:

наружные;
пузырно-кишечные;
пузырно-генитальные.

В зависимости от происхождения мочевые свищи бывают:

врожденные; их возникновение связано с генетическим фактором или эмбриональными нарушениями; вследствие частичного заращения у плода первичного мочевого пути у новорожденного могут выявить пузырно-пупочные или пузырно-кишечные фистулы;
приобретенные; формирование аномальных соустий становится следствием травм, фоновых болезней или хирургических вмешательств.

В зависимости от локализации аномальные соустья подразделяют на:

урогенитальные свищи, соединяющие мочевой пузырь с половыми органами;
наружные: патологические отверстия между мочевым пузырем и кожей в пупочной или надлобковой области;
пузырно-кишечные: аномальные ходы, соединяющие пузырь и стенку кишечника.

В единичных случаях диагностируют комбинированные свищи. Они захватывают мочеточник и влагалище, вовлекают уретру.
В зависимости от локализации у женщин выделяют несколько видов мочегенитальных фистул:

пузырно-шеечные;
пузырно-маточные;
пузырно-придаточные;
пузырно-влагалищные;
параметрально-пузырные.

У мужчин в зависимости выделяют уретро-простато-прямокишечные и пузырно-кишечные соустья. Первые встречаются относительно редко.
Бывают и искусственные фистулы, которые создают для вывода мочи в случае невозможности ее естественного отделения. Это эпицистостома или надлобковый свищ. Так называют дренаж, который на длительное время устанавливают в мочевой пузырь для отведения мочи. Надлобковый мочепузырный свищ накладывается после цистолитотомии, резекции (удаления) шейки мочевого пузыря, чреспузырной аденомэктомии и других операций, требующих длительного периода дренирования. Также искусственная фистула может быть установлена при травмах мочевого пузыря и уретры.
Клиника фистул, соединяющих мочевой пузырь с внутренними органами или брюшной стенкой, определяется их видом и вовлеченной в аномальный процесс анатомической структурой. При развитии наружного свища с коротким прямым ходом на коже живота образуется отверстие, вокруг которого возникает мацерация (набухание, сморщивание и раздражение кожи от постоянного контакта с мочой), покраснение, гнойничковые высыпания. При более извилистых и длинных ходах с многочисленными карманами в окружающих тканях образуются флегмоны и абсцессы.
Формирование внутреннего мочекишечного или мочеполового свища проявляется следующими симптомами:

болезненное и частое мочеиспускание;
постоянное подтекание мочи из влагалища или ануса;
изменения внешнего вида и запаха мочи из-за поступления в полость мочевого пузыря фекалий.
воспалительные процессы в мочевыделительном и пищеварительном трактах, кишечные расстройства.

При присоединении воспаления пациент жалуется на озноб, повышение температуры, боль в области лобка и поясницы.
Параметрально-придатковые, пузырно-придатковые и комбинированные свищи сопровождаются болями, спровоцированными деструктивными процессами в малом тазу, и выраженной общей интоксикацией.
Наряду с этими симптомами мочеполовые свищи могут приводить к:

частым кольпитам, циститам;
нарушениям менструального цикла.

Формирование врожденных свищей происходит на этапе эмбрионального развития из-за незаращения первичного мочевого протока. К таким аномалиям относятся пузырно-кишечные и пузырно-пупочные фистулы. Врожденные дефекты обычно характерны для мужчин, тогда как приобретенные чаще встречаются у женщин.
Происхождение приобретенного урогенитального свища может быть разным. Обычно такие дефекты возникают из-за воспалительных, травматических, онкологических или радиационных повреждений. В 97% провоцирующей причиной становится хирургическое вмешательство (гинекологические или урологические операции) и повреждения, появившиеся при тяжелых родах. На этот вид свищей приходится 55-65%. К другим причинам относятся:

дивертикулит;
болезнь Крона;
ранение мочевого пузыря;
абсцесс предстательной железы;
актиномикоз или туберкулез мочеиспускательного канала;
первичный или метастатический рак влагалища, простаты мочевого пузыря.

В редких случаях формирование мочеполовых свищей провоцируется отторжением синтетических имплантатов и протезов, используемых в урологической хирургии. У 0.5% пациентов с таким диагнозом пузырные фистулы появлялись после реканализации (полного восстановления проходимости) верхних мочевых протоков с использованием полимерных стентов и шунтов.

Влагалищно-мочепузырный свищ часто обнаруживается во время гинекологического осмотра. Большая фистула между влагалищной и мочепузырной стенкой хорошо визуализируется при осмотре в зеркалах. Для уточнения характера жидкости, вытекающей во влагалище из свищевого хода, проводят ее биохимический анализ. Кроме лабораторных исследований выделений из влагалища или ануса для диагностики урогенитальных и урокишечных свищей пациентам назначают:

УЗИ органов малого таза;
ректороманоскопию;
цистоскопию на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами.

Выполнение контрастных исследований дает наиболее точные сведения о локализации и характере свища, а также его связи с соседними органами. Чтобы уточнить степень разветвления свищевого хода, проводят фистулографию.

В зависимости от размера и типа применяют разную тактику лечения. Иногда, при небольших свищах, не превышающих в размере 3 мм, используют консервативную терапию. Но такое лечение, как правило, имеет низкую эффективность. Рубцевание аномального хода происходит всего в 2-3% случаев. Золотым стандартом при устранении мочеполовых свищей является фистулопластика. Хирургическое вмешательство проводят после стихания в зоне свища гнойно-воспалительного процесса. Операция включает 3 последовательных этапа.

Разделение стенок.
Иссечение и удаление измененных тканей.
Ушивание краев дефекта.

Операции по закрытию свищей производят промежностным (у мужчин), трансвагинальным и надлобковым (у женщин), или комбинированным доступом.
Профилактика свищей мочевого пузыря включает:

профессиональную организацию родовспоможения;
особое внимание к беременным, имеющим узкий таз, с крупными размерами или узким положением плода;
бережное проведение гинекологических операций;
своевременное выявление травм мочевыделительных органов.

Реабилитационные мероприятия после ушивания урогенитальных свищей назначаются каждому пациенту индивидуально, в зависимости от его общего самочувствия и объема хирургического вмешательства. Общие меры включают отказ от поднятия тяжестей и значительных физических нагрузок, исключение перегрева (особенно в первую неделю после вмешательства), контроль питания. Сроки реабилитации зависят от типа и объема оперативного вмешательства.