Трещины сосков

Трещины сосков сопровождаются появлением эпителиального дефекта, который сопровождается выраженным болевым синдромом.

Элементарной функциональной единицей молочной железы является альвеола. Это пузырек, выстланный эпителиальными клетками, которые под нейрогуморальным влиянием способны секретировать молоко (поэтому их также называют лактоцитами). К каждой альвеоле подходит пучок гладкомышечных клеток, при сокращении которых секрет из пузырька выдавливается в направлении изнутри кнаружи. Эпителиоциты, располагающиеся внутри альвеолы в 1 слой, крепятся к базальной мембране. Вокруг каждого пузырька проходят питающие капилляры и нервные окончания, которые выполняют регулирующую роль.
Из каждой альвеолы выходит отводящий проток. Он покрыт одним рядом эпителиальных клеток. Выводные каналы группируются и формируют дольку, в составе которой содержится от 150 до 200 альвеол. От дольки идет внутридольковый проток. Дольки разграничены между собой междольковой тканью. Объединившись в группы (30-80 долек), они формируют долю. Из каждой доли выходят млечные ходы, которые выстланы двухрядным эпителием.
В составе каждой молочной железы от 12 до 25 долей, из которых выходят молочные протоки первого порядка. Внутри этот канал выстлан 2 рядами эпителиоцитов, снаружи окружен клетками гладких мышц. Долевые протоки по ходу своего движения формируют млечные синусы и открываются в области соска, образуя расширение по типу воронки. К соску каждый канал подходит под углом 90°.
В соске имеются 2 типа клеток гладкой мускулатуры, которые хорошо иннервированы соматическим и вегетативными (симпатическими и парасиматическими) волокнами. Одни гладкомышечные клетки ориентированы продольно, а другие – проходят кольцевидно, что в процессе сосания способствует выделению молока.
Хорошая иннервация соска лежит в основе появления выраженного болевого синдрома даже при минимальных трещинах. Однако повышенная чувствительность кожи соска необходима для нормальной физиологии. Так, нервные рецепторы легко возбуждаются при сосании, что приводит к нейроэндокринной стимуляции лактопоэза (образованию молока лактоцитами грудной железы). Доказано, что строение рецепторного аппарата соска аналогично иннервации наружных половых органов. Сосок играет большую роль в процессе запуска и поддержания лактации. Поэтому при трещинах, когда женщина вынужденно из-за выраженной боли, отказывается от кормления грудью, нередко происходит рефлекторное уменьшение выработки молока. Для поддержания адекватной лактации в такой ситуации важно регулярно, но бережно опорожнять грудь, чтобы избежать лактостаза.
Механизм выделения молока состоит из 2 фаз:

Первая фаза. В ответ на раздражение соска и ареолярной области, которое происходит при прикладывании ребенка к груди, происходит усиление кровотока. Этот процесс инициируется посредством нервных сигналов всего лишь через 30-40 секунд после начала кормления. Одновременно с этим происходит выпрямление соска, круговые мышцы в его составе расслабляются, а продольные, наоборот, сокращаются. Молоко начинает поступать в ротик малыша, причем процесс этот не требует особых усилий со стороны ребенка, т.к. выделяется секрет, накопившийся в синусах и протоках между очередными кормлениями.
Вторая фаза. Включается через 1-4 минуты с начала акта сосания. Если первая фаза подчинена исключительно нервной регуляции, то эта – гуморальной. В задней доле гипофиза начинается выработка окситоцина, который стимулирует лактоциты к выработке молока и приводит к сокращению гладкомышечных клеток альвеол, тем самым проталкивая секрет по направлению к соску. Во вторую фазу в молочной железе вырабатывается высокоэнергетическое молоко, которое богато жирами и белками.

Учитывая двухфазность процесса выделения молока, важно не ограничивать время нахождения ребенка у груди, даже при появлении трещин. Однако всегда следует правильно закладывать сосок в ротик малыша (сосок + ареолярный кружок).
Выделяют 2 типа трещин сосков:

неосложненные, когда отсутствует инфекционное воспаление;
осложненные – на фоне образовавшегося эпителиального дефекта с легкостью присоединяется условно-патогенная бактериальная флора, которая сначала приводит к развитию серозного воспаления, а затем и гнойного.

Чем раньше начато лечение трещин соска, тем меньше риск присоединения бактериальных осложнений. В свою очередь, запоздалое лечение создает условия для распространения инфекции вглубь маммарной ткани, что приводит к развитию инфекционного лактационного мастита.
Основной симптом трещины соска – это интенсивная боль, которая появляется в процессе сосания ребенком груди. При визуальном осмотре видна небольшая ранка в области соска, которая может переходить на ареолярную (околососковую) зону.
Причины трещин сосков чаще всего связаны с неправильным прикладыванием ребенка к груди, когда младенцу в ротик закладывается только сосок. В результате меньшая площадь испытывает большее давление, что в итоге приводит к появлению эпителиальных дефектов. Поэтому правильно закладывать не только сосок, но и околососковый кружок. Это позволяет равномерно распределять нагрузку в процессе сосания и избежать травмирования тканей. Другими факторами риска, которые могут приводить к появлению трещин, являются:

короткая уздечка языка у новорожденного ребенка;
использование бутылочек с соской и пустышек;
чрезмерное соблюдение правил личной гигиены, в результате мыло сильно сушит кожу, в т.ч. в области соска и околососковом пространстве.

Диагностика патологического состояния основана на анализе жалоб и объективном осмотре груди, в особенности кожи соска. Наличие видимого эпителиального дефекта, который часто покрыт кровяной коркой (струпом) подтверждает диагноз. появление гнойного налета в дне раны говорит о развитии инфекционного воспаления.
Лечение трещин сосков проводится консервативными мероприятиями, которые направлены на создание условий для скорейшего заживления эпителиального дефекта.
Консервативное лечение
Для улучшения репаративных процессов врач назначает местные средства на основе ланолина или декспантенола. Они улучшают процессы деления клеток, тем самым ускоряя заживление травматического дефекта. Мазь наносят вскоре после кормления, чтобы она успела оказать терапевтическое действие перед очередным кормлением. Перед тем, как прикладывать ребенка к груди, остатки лекарственного средства удаляют простым смыванием с поверхности соска и околососкового кружка. Рекомендуется проводить обмывание проточной водой без использования моющих средств. Это позволит защитить кожу от пересушивания и, следовательно, повторного появления трещин.
Исправление неправильного прикладывания и положения ребенка при кормлении являются базовыми правилами в лечении данной патологии. Они позволяют повысить эффективность выведения грудного молока и уменьшить вероятность повреждения сосков. Для улучшения оттока молока необходимо увеличить частоту прикладываний. При выраженной болезненности в начале кормления следует приложить ребенка к здоровой груди, а затем, после того как активизируется окситоциновый рефлекс – к больной.
При выраженной болезненности матери назначают безопасные для ребенка нестероидные противовоспалительные средства. После кормления и сцеживания для уменьшения отека и боли может применяться локальное охлаждение.
В случае затруднения прикладывания или выраженной болезненности необходимо обеспечить отток молока из пораженной молочной железы с помощью сцеживания. Сцеживание может быть, как непосредственно после кормления, так и в промежутках между прикладываниями к груди. Не следует стремиться к какому-то определенному объему сцеженного молока – необходимо «сцеживание до облегчения». В качестве подготовительного этапа возможно использование массажа груди. При этом как массаж, так и сцеживание, следует делать очень аккуратно, поскольку травматизация воспаленных тканей может ухудшить состояние. Предпочтительным является ручное сцеживание, как более физиологичное. Однако, при лучшей эффективности и переносимости, допустимо использование современных молокоотсосов.
Не рекомендуется использовать мази с резкими запахами, которые могут оказывать на ребенка отрицательное действие. Младенец может отказываться от кормления грудью. Местное использование отвлекающей камфоры может уменьшать выделение грудного молока.
При сочетании трещин сосков с воспалительным процессом молочной железы, когда отсутствует положительная динамика состояния матери в течение 12-24 часов на фоне сцеживания грудного молока, решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Врач подбирает такой препарат, который разрешено использовать при грудном вскармливании.
Хирургическое лечение
При трещинах соска хирургическое лечение не проводится. Операция может быть показана только при развитии осложнений – абсцедирующей формы лактационного мастита. В такой ситуации под адекватным обезболиванием пунктируется или вскрывается гнойный очаг. Для оттока патологического секрета в ране может оставляться дренаж.
Профилактика трещин сосков предполагает соблюдение простых правил:

правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы в его ротике оказывался не только сосок, но и темный околососковый кружок;
выбирать удобные позы для кормления, в т.ч. с использованием специальной подушки;
кормить ребенка по требованию, не пропускать кормления и не допускать длительных перерывов более 3 часов, в т.ч. в ночное время (ребенок сам просыпается для кормления, тем самым защищая молочную железу от лактостаза и других проблем);
использовать специальное белье для кормящих матерей, которое позволяет избежать застоя в молочных железах и тем самым защитить их от повреждения.

Если у ребенка диагностировано укорочение уздечки языка, рекомендуется как можно раньше провести соответствующую коррекцию. Операцию выполняет детский стоматолог под обезболиванием, адекватным возрасту.
После заживления трещин на сосках для предупреждения их повторного появления ребенка важно правильно прикладывать к груди.