Фурункул носа

Фурункул носа – одно из самых распространенных воспалительных заболеваний гнойного характера в практической отоларингологии. Актуальность этой патологии обусловлена тем, что повышается риск развития гнойных осложнений (внутричерепных, внутриорбитальных, сепсиса). Основным возбудителем является золотистый стафилококк, меньшую этиологическую роль играют другие пиогенные бактерии.

Ведущий симптом – боль в носу в месте локализации фурункула. Болезненные ощущения усиливаются при надавливании. Присутствует также отечность и покраснение тканей, локальное повышение температуры тела. Фурункулы у детей протекают намного тяжелее, чем у взрослых. Диагностика базируется на данных риноскопического обследования. Для выявления причинного возбудителя и оценки системного ответа организма показано лабораторное исследование.
При возникновении фурункулов у взрослых обычно не требуется стационарного лечения. Однако при появлении у детей, особенно при локализации в области преддверия носа, инфекция может быстро распространяться в мягкие ткани верхней губы, лица, щеки, века. Благодаря особенностям венозного оттока возможно развитие тромбофлебита поверхностных вен лица, а также тромбоза пещеристого синуса головного мозга. Такое бурное течение заболевания требует комплексного подхода к лечению, включающего, наряду с хирургическим вскрытием абсцесса, системную антибактериальную терапию, местное и физиотерапевтическое лечение.
Фурункул носа может развиться в его полости или в наружном отделе. Локализация гнойного воспаления может быть различной – на кончике носа, спинке, носовых крыльях, в вестибулярном отделе, вблизи перегородки и в области носового дна у нижней губы.
Согласно практической классификации, выделяют 2 стадии развития болезни:

инфильтративная – появляются признаки воспалительного процесса (покраснение, отечность, боль), но гнойное отделяемое отсутствует;
абсцедирующая – происходит локализация воспалительного очага, при этом погибшие бактерии, лейкоциты и ткани приводят к появлению гноя.

Симптомы фурункула носа зависят от стадии гнойного процесса. Вокруг воспалительного очага происходит частичное омертвение воспаленных тканей. В центре фолликула формируется гнойный стержень, который при благоприятных условиях может самостоятельно отторгнуться. У взрослых общая температура тела обычно остается нормальной, у детей – происходит повышение до 37,5-38°С. Дети предъявляют жалобы на боль в голове, присутствуют и другие интоксикационные признаки. Примерно на 3-5-й день инфильтративная стадия переходит в абсцедирующую. Этот процесс называется «созреванием» фурункула. Он сопровождается выраженной болезненностью тканей, что связано со значительным воспалительным отеком, который приводит к сдавлению нервных окончания. В общем анализе крови могут определяться признаки воспаления – подъем уровня лейкоцитов, ускоренное осаждение эритроцитов на дно пробирки.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями фурункулы и карбункулы этой локализации особенно тяжело протекают у детей. Повышается вероятность развития обширного отека и инфильтратов в окружающих тканях. После того, как фурункул вскрылся (самостоятельно или оперативным путем) субъективная симптоматика быстро идет на спад – купируются боли, нормализуются температурные показатели.
Если гнойное воспаление прогрессирует, то высока вероятность развития осложнения. Со стороны глазницы это может быть тромбоз вен, флегмонозное воспаление орбитальной клетчатки, формирование абсцесса и потеря зрения. Со стороны головного мозга повышается риск инфекционного тромбирования пещеристого синуса. При этих осложнениях происходит выраженный сдвиг показателей коагулирующей активности крови в сторону гиперкоагуляции (ускоренного сворачивания крови), на глазном дне обнаруживаются тромбоз и застой вен сетчатки, отек соска зрительного нерва.
Причиной возникновения фурункула носа, как правило, является стафилококк, попадающий в сальные железы и волосяные мешочки. Носительство его в популяции (взрослой и детской) высоко. При этом существует большое количество его антибиотикоустойчивых штаммов, в том числе и метициллинрезистентных (MRSA). МRSA устойчивы не только ко всем β-лактамным антибиотикам, но и ко многим другим антибактериальным препаратам. Возникновению и распространению резистентности микроорганизмов способствует прежде всего широкое и бесконтрольное применение антибиотиков. Это создает определенные трудности в лечении гнойного воспаления.
В роли предрасполагающих фактором могут выступать следующие:

простудные заболевания;
травмирование слизистой и кожи;
выдергивание волос в носу;
нарушение правил гигиены;
системное и локальное снижение иммунитета.

Обследование пациентов с фурункулом носа в стадии инфильтрации и с неосложненным течением абсцедирующего процесса проводится по традиционной методике. Оно включает стандартный сбор анамнестических данных, оторинофарингоскопию (осмотр носовых ходов и глотки). Детям показано клинико-лабораторное исследование по общепринятым медицинским стандартам – общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень содержания глюкозы крови, посев крови на стерильность, бактериологическое исследование содержимого раны, определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
Программа обследования пациентом с осложненным течением абсцедирующих носовых фурункулов (с развитием обширного отека и инфильтратов в окружающих тканях) расширяется. Она может включать в себя:

тщательный клинический осмотр с привлечением окулистов, неврологов, эндокринологов;
оценку показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление, частота дыхания и сердечных сокращения);
осмотр глазного дна (консультация окулиста);
анализ свертывающей системы крови (коагулограмма).

Дифференциальная диагностика фурункула носа
Дифференциальная диагностика фурункула носа проводится с хроническим рецидивирующим фурункулезом. Для верификации диагноза рекомендовано бактериологическое исследование содержимого носовых ходов и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам; общий анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов и нейтрофилов; иммунологическое исследование крови; биохимический анализ крови (железо сыворотки крови, железосвязывающая способность сыворотки крови – трансферрин, ферритин); посев крови на стерильность (трижды), УЗИ внутренних органов, рентгенография грудной клетки. Вышеперечисленные обследования целесообразно проводить в период ремиссии.
Лечение фурункула в носу у взрослых, согласно клиническим рекомендациям, проводится в амбулаторных условиях. Детям зачастую требуется стационарное лечение. Основным методом (наряду с системной антибактериальной терапией) является адекватное хирургическое вмешательство (дренирование гнойно-воспалительного очага с эвакуацией гнойно-некротических масс) и нанесение на раневую поверхность различных лекарственных средств с целью очищения и заживления раны.
Консервативное лечение
Антибактериальная терапия (местная или системная) дополняет хирургическое вмешательство. Наибольшей абсолютной активностью в отношении стафилококков обладают цефалоспорины I, II и III поколения, из антибиотиков других групп – макролиды, линкозамиды или комбинированные β-лактамы. Однако при эрадикационном лечении стафилококковой инфекции повышена вероятность формирования резистентных штаммов. С этой целью желательно избегать длительных или повторяющихся курсов приема системных антибактериальных препаратов или заменить их на топические противомикробные средства, например, антисептики.
Опорожнение гнойного очага обычно осуществляется не только дренированием полости, но и применением турунд и повязок с гипертоническим раствором. При тяжелом течении заболевания назначаются противовоспалительные, обезболивающие препараты, проводится десенсибилизирующая терапия и физиотерапевтическое лечение. При хроническом фурункулезе в программу лечения могут быть включены иммунотропные препараты.
Хирургическое лечение включает в себя вскрытие фурункула и ежедневное дренирование раны при абсцедировании. Общее лечение фурункулов неотделимо от местной терапии. Нанесение на раневую поверхность противовоспалительных препаратов позволяет ускорить выздоровление и восстановление поврежденных в результате деструкции тканей. Одновременно снижаются риски вторичных осложнений.
Профилактика фурункула носа включает в себя следующие мероприятия:

своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов;
регулярное мытье рук с мылом, особенно перед прикосновением к лицу;
промывание носовых ходов раствором морской соли при наличии признаков воспалительного процесса.

После хирургического вмешательства по мере стихания признаков активного воспалительного процесса в программу реабилитации включаются физиопроцедуры – УВЧ, УФО, инфракрасное излучение лазера. В послеоперационном периоде назначаются промывания носа солевыми растворами.