Холедохолитиаз

Холедохолитиаз – это присутствие конкрементов в холедохе.

Холедох, или общий желчевыводящий проток, образуется после слияния пузырного канала (по которому депонированная желчь поступает из желчного пузыря) и печеночного (который несет недавно образованную в гепатоцитах желчь). Камни в холедохе чаще всего появляются вторично, то есть они образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в проток. Примерно в 15% случаев возможно первичное формирование конкрементов непосредственно в холедохе, чему способствует застой желчного содержимого.

Основными симптомами холедохолитиаза являются периодические боли, которые локализуются в эпигастрии или правой подреберной области, и часто ассоциированы с погрешностями в питании. На фоне обструкции желчевыводящих протоков появляются симптомы механической желтухи – желтушность кожи и слизистых, тошнота и рвота, кожный зуд. Механическая желтуха может иметь волнообразное течение – то появляется, то стихает, что связано с флотированием камня.

Диагностическими признаками холедохолитиаза обычно являются повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза) и билирубина. Для визуализации конкрементов выполняется трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. Метод также позволяет обнаружить расширение внепечёночных желчных протоков. При неинформативности УЗИ на фоне клинико-лабораторных признаков обострения желчнокаменной болезни проводятся более чувствительные исследования (КТ, МРТ).

Лечение холедохолитиаза заключается в удалении камней с помощью эндоскопических инструментов.

Классификация учитывает характер конкрементов. Различают следующие виды холедохолитиаза:

холестериновый;
билирубиновый, который может сопровождаться образованием черных пигментных конкрементов (состоят преимущественно из билирубина) или коричневых пигментных конкрементов (состоят из билирубина и жиров желчи).

Заболевание обычно начинается с появления умеренных постоянных болей в эпигастральной области и правом подреберье. Они могут носить острый или нарастающий характер. Через некоторое время отмечается интенсивное или неинтенсивное желтушное окрашивание кожных покровов и склер, тёмная моча, обесцвеченный кал, склонность к жидкому стулу, нарастание слабости, недомогания, снижение аппетита. Тошноты, рвоты, повышения температуры тела не являются постоянными признаками. Боли в животе периодически стихают, но затем снова возобновляются. Начало заболевания нередко связывается с алиментарным фактором.

При развитии холангита повышается температура тела, страдает общее состояние, изменяется психическое состояние. В случае, если закупоривается холедох на уровне впадения в двенадцатиперстную кишку, то есть уже после его соединения с панкреатическим протоком, могут развиться симптомы панкреатита. Панкреатическая боль локализуется в эпигастральной области и по типу пояса охватывает средний этаж брюшной полости, носит непрерывный характер (по сравнению с коликами при холедохолитиазе) и иррадиирует в спину. Тошнота и рвота являются нередкими спутниками этого заболевания.

Появление камней в холедохе может иметь различное происхождение. Чаще всего они мигрируют из желчного пузыря. Перемещение камней осуществляется за счет увеличения давления в желчном пузыре и усиления сократительной функции его стенок.
Реже камни образуются непосредственно в общем желчеотводящем протоке. Причины холедохолитиаза могут быть следующими:

застой желчи;
воспаление протоков (холангит);
первичный склерозирующий холангит;
стриктуры, образовавшиеся после воспалительных заболеваний и манипуляций.

Желчнокаменная болезнь чаще встречается у пациенток женского пола, беременных, пожилых пациентов и пациентов с высоким уровнем липидов в сыворотке крови.
Еще реже конкременты формируются во внутрипеченочном желчном протоке (это состояние называется первичным гепатолитиазом).

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика холедохолититаза начинается с объективного осмотра и пальпации живота. При этом болезненность обнаруживается в верхнем этаже брюшной полости справа. Следующим этапом обследования является лабораторный скрининг – проводятся общеклинический и биохимический анализ крови. На холедохолитиаз обычно указывает повышение уровня общего и прямого билирубина, а также печеночных ферментов. Эти признаки обычно отражают тяжесть механической желтухи, которая чаще всего является волнообразной (в связи с плавающими конкрементами).

Следующий этап диагностического поиска – это визуализация конкремента с помощью методов инструментальной диагностики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) считается в настоящее время методом скрининга при подозрении на механическую желтуху. Главными признаками при УЗИ являются обнаружение камней желчного пузыря и расширения желчного дерева, выраженность и распространённость которого коррелирует с величиной внутрипротокового давления и определяется уровнем обструкции желчного дерева и его длительностью. Однако чувствительность ультразвукового сканирования при холедохолитиазе значительно ниже, чем при наличии конкрементов в желчном пузыре.
Выполнение КТ без контрастирования позволяет обнаружить камни размерами 1-2 мм. Однако «мягкие», не содержащие солей кальция билирубиновые или холестериновые конкременты могут обнаруживаться только при внутривенном контрастировании.
Наиболее чувствительным из неинвазивных методов современной диагностики холедохолитиаза признана магнитно-резонансная холангиография (МРХГ). Она выполняется при недостаточной информативности УЗИ и КТ. Магнитно-резонансная холангиография считается методом «выбора» при наличии симптомов механической желтухи. Одним из её несомненных достоинств является отсутствие необходимости введения контрастного вещества.

Патогенетическим лечением холедохолитиаза является хирургическое вмешательство, которое позволяет устранить закупорку общего желчного протока.

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяется на этапе подготовки к операции. Терапия направлена на восстановление водно-электролитного баланса, уменьшение боли и коррекцию сопутствующих состояний.

Хирургическое лечение

В настоящее время эндоскопические вмешательства с рассечением сфинктера в области сосочка двенадцатиперстной кишки, где открывается холедох, с последующей экстракцией конкремента являются основными пособиями у пациентов с холедохолитиазом.

Ретроградная холангиопанкреатография может выполняться под общим наркозом. Пациент находится в положении лежа или на левом боку, хотя положение лежа является наиболее распространенным. Врач вводит дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, продвигает катетер и проводник в общий желчный проток. Затем используется сфинктеротом, чтобы иссечь сосочек и экстрагировать конкремент.

Если камни большие или множественные, а также если они застряли в холедохе, показано его хирургическое удаление. Лапароскопическое или открытое исследование общего желчного протока необходимо для удаления любых камней, которые нельзя удалить эндоскопическими методами.

Некоторым пациентам может быть показана холецистэктомия ввиду повышенного риска образования камней в желчном пузыре. Вопрос решается индивидуально в каждом клиническом случае. Однако холецистэктомия не показана при первичных камнях, образованных в холедохе.

Для снижения риска развития желчнокаменной болезни рекомендуется уменьшить потребление животных жиров, рационально и сбалансированно питаться, а также регулярно выполнять физические упражнения (гиподинамия создает условия для застоя и сгущения желчи).

Реабилитация после хирургического вмешательства направлена на соблюдение принципов диетического питания. Следует уменьшить долю жиров в рационе, увеличить количество растительной клетчатки и питаться дробно 5-6-7 раз в день.